李中军 王 强 张新华
山东省威海市解放军第404医院骨外科（一病区），山东威海 264200
[摘要] 目的 探讨全膝关节置换术治疗类风湿关节炎的临床疗效及对患者D-二聚体水平的影响。方法 对26例（29膝）类风湿性关节炎患者行全膝关节置换术，观察对比术前与术后2年HSS评分、疼痛评分及D-二聚体水平。结果 29膝中，优17膝，良8膝，优良率为86.21%。术后2年，患者疼痛评分显著升高（P<0.05），HSS评分及D-二聚体水平均显著降低（P<0.05）。X线片显示膝关节假体位置、力线良好，假体无松动迹象。 结论 全膝关节置换术能有效缓解类风湿性关节炎患者的疼痛，降低血浆D-二聚体水平，改善患者膝关节功能。
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关键词 全膝关节置换术；类风湿关节炎；D-二聚体
[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（a）－０048-02
类风湿性关节炎为一种系统的慢性自身免疫性疾病，临床表现主要为关节滑膜炎及血管炎，发展到晚期甚至丧失活动能力[1]。全膝关节置换术是将病变的关节面用金属、聚乙烯等假体替代来重建关节活动功能的一种外科手术，是目前治疗膝关节严重疾患、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段，统计数据显示其成功率大于90%[2]。类风湿性关节炎发病机制尚不明确，以关节滑膜炎及血管炎为主要临床表现， D-二聚体作为一种特异性的纤溶标志物，可反映凝血-纤溶系统的微小变化，是衡量血栓性疾病中纤溶亢进的敏感指标[3,4]，故本文在观察全膝关节置换术治疗类风湿关节炎的临床疗效的同时，还通过检测类风湿性关节炎患者血D-二聚体水平水平，探讨手术对患者D-二聚体水平水平的影响。现分析2010年9月—2011年9月间该院收治的行全膝关节置换术治疗的类风湿性关节炎患者26例的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以该院收治的26例行全膝关节置换术治疗的类风湿性关节炎患者为研究对象，其中单膝手术23例（左膝14例, 右膝9例），双膝手术3例（一期置换2例，分期置换1例）；男6例，女20例；年龄45~76岁，平均（58.2±6.1）岁。所有患者均经口服药物、局部注射药物等正规保守治疗无效；均出现严重膝关节疼痛及活动受限，膝关节负重正、侧位X线片均可见关节间隙明显变窄或消失，符合全膝关节置换术的适应证。排除骨肿瘤、严重的心功能、肝肾功能障碍及凝血功能障碍等不能耐受手术者。
1.2 手术方法
26例患者术前常规使用抗生素1 d，均采用硬膜外麻醉，采用髌内侧弧形皮肤切口，自髌骨上极顶点，沿髌骨内侧缘向下止于膝关节线下2 cm。切开皮下显露股内侧肌和关节囊，切除骨赘、髌下脂肪垫、半月板、前后交叉韧带，适当行软组织松解，松解内侧副韧带，然后利用美国ZIMMER公司QS器械从内侧先后行股骨远端截骨和胫骨平台截骨，确认力线正确后，继续完成股骨前后髁及前后斜截骨，测量屈曲间隙，完成胫骨和髌骨成型。术中使用高压冲洗枪彻底冲洗创面，清除视野内骨碎屑、血凝块、脱落的软组织和骨水泥碎块后，采用真空搅拌骨水泥固定股骨髁和胫骨托假体。置管引流接自体血回输装置，关闭切口，用弹力绷带包扎。6 h内伤口引流血经自体血回输器处理后回输，48h拔除引流管，连续应用抗生素3d预防感染。
1.3 D-二聚体检测
26例患者均于手术前及术后2 年分别抽取静脉血，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测D-二聚体水平变化，并进行对比分析。D-二聚体正常参考值为0～250 ng/mL。
1.4 疗效评价标准
采用美国HSS 评分标准，优：85～100分，良：70～84 分，一般：60～69 分，差：0～59 分。
1.5 统计方法
采用spss16.0统计软件进行数据统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验。
2 结果
2.1 临床疗效
26例（29膝）患者中，优17膝(58.62%)，良8膝(27.59%)，一般4膝(13.79%)，差0例，优良率为86.21%。
2.2 手术前后疼痛评分、HSS评分、D-二聚体水平
术后26例患者均获得18~ 31个月随访，平均（24.0±5.2）个月。术后2年，患者疼痛评分显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），HSS评分及D-二聚体水平均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。所有患者术后X 线片均显示膝关节假体位置、力线良好，假体无任何松动迹象。
3 讨论
全膝关节置换术对操作者的技术要求较高，术中5°的误差即可造成灾难性后果。目前，随着膝关节置换材料的不断改进和手术技术的不断提高，全膝关节置换术在各种膝关节疾病的治疗中都获得了较好的疗效，使患者重获无痛而功能良好的膝关节[3]。全膝关节置换术适用于严重膝关节疼痛患者，以及经非手术治疗无效，X线平片显示有骨赘，关节间隙狭窄或消失，无严重器质性病变及感染灶的患者，类风湿关节炎为其最常见的手术适应证之一[4-5]。该研究结果显示：全膝关节置术治疗后2年，26例患者疼痛评分较术前显著升高，HSS评分较术前显著降低，且X线片显示膝关节假体位置、力线良好，假体无任何松动迹象，说明全膝关节置换术可显著缓解类风湿关节炎患者的疼痛，明显改善膝关节功能。
类风湿性关节炎的发病机制十分复杂，患者大多存在血液凝固性增加及血管炎等临床症状，D-二聚体作为交联纤维蛋白的特异性降解产物，是判断血栓形成及溶解的高敏感标志物，D-二聚体水平升高常提示血凝固性增大和（或）纤溶亢进，可作为弥散性血管内凝血[3]、血液栓塞性疾病[4]的诊断标志物。该研究结果显示，26例患者术前D-二聚体水平为（1054.2±224.7） ng/mL，术后则降为（761.7±102.6） ng/mL，说明全膝关节置换术可显著降低类风湿性关节炎患者的D-二聚体水平，减轻炎症反应， 但D-二聚体在类风湿性关节炎发病中的作用仍有待进一步研究。
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（收稿日期：2014-01-17）