张卫东
郑州人民医院耳鼻咽喉科,河南郑州 450003
[摘要] 目的 探讨分析慢性泪囊炎采用鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术进行治疗的疗效。方法 选择2008年1月—2012年12月在该院接受治疗的慢性泪囊炎患者100例，随机均分为观察组与对照组，每组50例。全部患者例行检查、冲洗泪囊，将抗生素眼液和泪囊碘油滴入结膜囊造影。观察组患者使用鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术，对照组则使用泪囊鼻腔吻合术。手术之后两组患者持续3~5d使用抗生素。向鼻腔里滴入呋喃西林鼻液，5次/d，治疗4周。抗生素和地塞米松眼液滴入结膜囊，3次/d，共滴4周，定时清洗泪道，跟踪调查6个月~1年。结果 全部患者成功完成手术，观察组治愈患者41例41眼，占82.0%，有效手术5例5眼占10%，总有效率为92.0%，对照组治愈23例23眼，占46.0%，有效治疗6%，总有效率52.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组手术失败4例4眼，2例外伤导致的鼻腔结构异常；2例鼻内造孔封闭；对照组手术失败8例8眼，6例骨孔过小，彼此之间差异有统计学意义。2例泪囊未切开。结论 鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术对于慢性泪囊炎的治疗有很多优点，出血少、并发症降低，在临床中值得推广。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 慢性泪囊炎;鼻腔造孔术;临床疗效
[中图分类号] R779[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)03(b)-0042-02
[作者简介] 张卫东(1963.4-),女，河南郑州人，本科,副主任医师,研究方向：综合耳鼻咽喉科。
慢性泪囊炎属于临床中眼科的常见多发病，发病原因可能是因为异常发育、手术外伤、眼部感染等，主要特点是泪囊感染、眼泪自流的特点，主要治疗方向是在鼻内部重新构建引流通道，消除感染。临床中慢性泪囊炎运用鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术进行医治，手术直接，视野清晰、创伤小、对面部及泪腺生理功能损伤，同时手术简单易行，疗效好等特点[1]。为探讨分析慢性泪囊炎采用鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术进行治疗的疗效,该研究选择2008年1月—2012年12月在该院接受治疗的慢性泪囊炎患者100例，取得明显效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院接受治疗的慢性泪囊炎患者100例，随机均分为观察组与对照组，每组50例。观察组50例患者50眼，男9例9眼，女41例41眼，年龄35~70岁，发病时间在1年之下的为20例20眼，2~3年15例15眼，超过两年15例15眼；对照组50例患者50眼，男12例12眼，女38例38眼，年龄41~72岁，发病时间在1年之下的为13例13眼，2~3年19例19眼，超过两年18例18眼。两组患者经过保守治疗后没有明显效果，并将鼻窦炎、鼻息肉排除。两组患者在性别和年龄及临床表现差异无统计学意义(P>0.05)，可以比较。
1.2 手术方法
手术中使用鼻内窥镜(0°和30°)以及相应的手术器械。鼻腔表面麻醉使用20 mL的2%地卡因和1∶800的2 mL肾上腺素配合使用；5 mL、2%利多卡因和1 mL、1∶800肾上腺素对鼻腔粘膜麻醉。如果伴随发生鼻腔病变先行对应治疗，在鼻腔泪骨使用电钻做出8 mm×14mm骨窗，将泪囊内壁处于暴露中。从泪小点开始由泪道探针进入泪囊，若是将探针稍稍用力就可以看见的鼻甲前方黏膜突起[2]。前端的粘膜突起使用弯状刀切开，多余组织和肉芽用筛窦钳剔除，并使用针尖磨平的穿针将5号尼龙线从泪囊小点进入鼻腔，透过鼻内镜观察可将尼龙线从鼻腔拉出，乳胶手套皮环扎紧。在泪囊小点将尼龙线收紧，使橡皮环得一端投入造孔并深入鼻腔，将尼龙线用胶布固定在额部皮肤，并用明胶海绵进行止血，手术之后第5天使用4万U庆大霉素配合5 mg地塞米松对泪道进行清洗，1次/周，共进行3次。手术之后定期对吻合口的粘膜恢复检查，对一些局部水肿和创面结痂进行处理，术后3个月可将支撑物取出[3]。
1.3 术后鼻内窥镜下观察及处理
①使扩张管在远处并使造孔周围没有肉芽，患者在手术之后进行鼻内窥镜检查1次/周，及时将肉芽清除。患者手术2个月后，若是造孔周围没有肉芽产生，3个月后可以拔管；②泪囊和泪道慢性炎症消除，患者在手术之后要全身使用抗生素，1周之后停止，之后每天使用抗生素眼药水点3次，生理盐水冲洗泪道，1次/d，直到拔管；③预防造孔处阻塞，手术之后的1周内每天进行鼻内窥镜检查，及时清除泪囊血液和一些分泌物，采用减充血剂及喷雾剂喷鼻，2次/d，降低炎症发生[4]。
1.4 治疗标准
治疗效果分为治愈、好转、无效。治愈：鼻内窥镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，皮质化、不自主流泪症状消失，泪道顺畅；好转：在中鼻甲前端外侧的泪囊形成造孔，症状轻，加压冲洗泪道导致顺畅；无效：症状没有明显改善，泪道经过加压冲洗也不通畅[5]。
1.5 统计方法
统计数据使用spss16.0软件进行处理，计数资料进行c2检验。
2 结果
全部患者成功完成手术，观察组治愈患者41例41眼，占82.0%，有效手术5例5眼占10.0%，总有效率为92.0%，对照组治愈23例23眼，占46.0%，有效治疗6%，总有效率52.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组手术失败4例4眼，2例外伤导致的鼻腔结构异常；2例鼻内造孔封闭；对照组手术失败8例8眼，6例骨孔过小，2例泪囊未切开。 见表 1。
3 讨论
患者慢性泪囊炎大部分是由以往结膜慢性炎性反应引起的，鼻泪管受到阻塞或是狭窄，泪道的排泄功能不顺畅，泪液在泪囊内长期停留，对泪粘膜起到刺激作用，是细菌在其内部生长繁殖，泪囊充血，这使得患者常常流泪，如果急性发作或者脓液不自觉流出，会令患者非常痛苦[6]。
手术成功的关键是能够准确找到泪腺的位置并开窗，骨窗大小和扩张器置留的长短。① 手术过程将泪腺准确定位，泪囊投射到鼻腔的外侧位置定于中鼻道前端，与中鼻甲相平，泪囊内壁和鼻腔之间相隔的鼻粘膜、上颌骨突以及泪骨前部，将上颌骨突以及泪骨前部移除可将泪囊内壁漏出来，呈淡蓝色。为了更准确地将此定位，同时可以将探针导入泪小点和泪小管，确定泪囊是否暴露。一些国外相关文献[7]表明泪囊位于鼻腔外侧壁的上部，并不是完全和中鼻甲水平。导致这种情况可能是国内外人体发育的不同，从而说明探针导入定位的准确。② 骨窗尽可能开大一点，这样会对较大的泪囊鼻腔造孔有好处，提高开放率。③ 该次研究的病例是在扩张管进入泪囊后调查的，之后在管外插入直径超过2mm的外管扩张泪囊，停留时间超过3个月。临床研究表明在造孔之后将扩张管放3个月，能够对粘膜修复以及瘢痕挛缩有效防治[8]。
泪囊鼻腔吻合术的目的是将内侧泪囊和旁边的鼻黏膜开辟新的通道，将原来以及阻塞的鼻泪管取代，降低脓液在泪囊内长期积压的隐患并恢复排泪功能。相关统计表明，此种手术方式的失败率为4%~18%，成功性很大。慢性泪囊炎最安全理想的治疗方法就是泪囊鼻腔吻合术，传统治疗方法较难直视，手术过程很复杂、造骨孔困难、遗留瘢痕等确定使患者难以接受[9]。
根据临床调查和文献报道,对于慢性泪囊炎治疗体会如下：① 对手术的适应症充分了解，针对一些患者的泪囊区脓液不多，经过泪囊碘油造影得知泪囊者小的不适合这种手术。② 鼻腔疾病进行合并手术的患者在内窥镜下进行处理之后在实行造孔术，防止吻合口堵塞，防止鼻腔堵塞。③ 对泪囊的组织结构和附近组织掌握与熟悉，对鼻腔外侧的泪囊位置准确判断。泪囊鼻腔外的投影位置在于鼻甲前端和鼻丘外侧，上界和鼻甲附着的位置平行，前界为上颌骨，后界为钩突，详细掌握解刨特征，再与累到探针相结合很容易确实泪囊位置。④手术之前不要对泪囊清洗，对手术或是切开后容易确认。⑤ 造骨孔直径要在10mm以上并且保持边缘平滑，可以提高粘膜对骨孔的覆盖程度，提高了造孔的成功率。⑥ 术后粘膜复位，用涂有凡士林的包扎条覆盖并将其填成海绵状边缘操作，可以使吻合口封闭。⑦ 手术之后要进行调查，术后对泪道进行多次冲洗，及时将吻合口附近的囊泡、肉芽进行处理这是手术的关键。如果按照传统的鼻腔泪囊吻合术，存在很大的术后复发可能性，对于病变要积极治疗[10]。
综上，鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术对于慢性泪囊炎的治疗有很多优点，出血少、并发症降低，不影响美容；对于鼻腔病变处理治愈高，在临床中值得推广。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 李长清, 李胜玉, 王凤祥, 等.微创鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎[J].耳鼻咽喉头颈外科, 2012,7(4) : 243.
[2] 许庚, 李源.经鼻内窥镜鼻腔泪囊造口术[J] .国外医学：耳鼻咽喉科学分册, 2011, 19(3) : 80 -82.
[3] 张勤修, 吕红彬, 杨慧, 等.经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术研究[J] .中国内镜杂志, 2010, 12(2) : 148 -150.
[4] 周兵．鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术( 附 35 例疗效分析) [J]．耳鼻咽喉 : 头颈外科,2011,1(2) : 80 -83．
[5] 雷方.泪囊鼻腔吻合术的体会- Toti 手术百年纪念[J]．眼外伤职业眼病杂志,2012,26(7) : 450 -451．
[6] 李奇志，汪文晓．鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术疗效观察[J]．临床眼科杂志,2012,9(1) : 64 -65．
[7] 王智崇，陈家祺．鼻泪管阻塞的治疗现状[J]．中国实用眼科杂志,2011,1 9(1) : 3-6．
[8] 周兵，黄谦，韩德民，等．泪囊鼻腔造孔术后远期闭锁与鼻泪管复通现象[J]．眼科,2012,13(2) : 95 -97．
[9] 周兵，唐忻．鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术及影响预后的因素分析[J]．耳鼻咽喉:头颈外科,2011,2(4) :204 -207．
[10] 贾沛靓，唐海红，张速勤．鼻内泪囊应用解剖[J]．国际耳鼻咽喉 -头颈外科杂志,2012,30(2) :102 -104．
(收稿日期:2013-12-15)