李 勇
益阳市中心医院呼吸内科，湖南益阳 413000
[摘要] 目的 探讨序贯机械通气在抢救COPD合并呼吸衰竭患者中的临床使用价值。方法 将76例COPD合并呼吸衰竭患者随机分为观察组和对照组各38例，观察组给予序贯机械通气治疗，对照组仅采取有创机械通气治疗。 结果 观察组的机械通气时间、入住ICU时间、重新插管和呼吸机相关性肺炎的发生例数均少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 序贯机械通气明显使COPD合并呼吸衰竭患者的机械通气时间及住院时间缩短，并且能减少其呼吸相关性肺炎发生率和再插管率，效果显著，值得临床推广。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 COPD；呼吸衰竭；机械通气；序贯疗法
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０065-02
Clinical Analysis of Sequential Mechanical Ventilation in the Treatment of 38 Cases of COPD Complicated by Type II Respiratory Failure
LI Yong
Department of Respiratory Medicine， Yiyang Central Hospital， Yiyang， Hunan Province， 413000， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical value of sequential mechanical ventilation in the treatment of patients with COPD complicated with respiratory failure. Methods 76 cases of COPD patients with respiratory failure were randomly divided into the observation group and the control group with 38 cases in each. The observation group was treated with sequential mechanical ventilation therapy， the control group only by invasive mechanical ventilation. Results The time of mechanical ventilation， ICU stay time， reintubation and ventilator associated pneumonia cases were less than those of the control group， the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Sequential mechanical ventilation can significantly shorten the time of mechanical ventilation and hospitalization in patients with COPD complicated with respiratory failure， and reduce the incidence of ventilator associated pneumonia and reintubation rate with significant effect， which is worthy of clinical promotion.
[Key words] COPD； Failure of respiration； Mechanical ventilation； Sequential therapy
[作者简介] 李勇（1977.11-）， 男， 湖南益阳人， 大学本科， 主治医师，研究方向：呼吸内科。
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种呈进行性发展的、以不完全可逆性气流受限为特点的慢性全身性疾病[1]。采用机械通气是抢救COPD合并严重呼吸衰竭的重要手段，但由于COPD患者通气时间较长，长时间的有创机械通气容易发生呼吸机相关性肺炎，甚至引起呼吸机依赖和脱机拔管困难，并最终导致治疗失败[2]。为探讨序贯机械通气在抢救COPD合并呼吸衰竭患者中的临床使用价值。现分析2010年1月—2012年12月在该院ICU救治的76例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭并意识障碍患者的临床资料，并报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组共76例，男42例，女34例，年龄46～81岁，平均63岁；其诊断均符合慢性阻塞性肺疾病的相关诊断标准[3]。所有患者的PaO2均＜60 mmHg，PaCO2均＞80 mmHg。同时排除合并除肺性脑病以外的其他中枢神经疾病、严重心脏疾病、肺大泡、颜面部损伤或畸形导致鼻腔阻塞及深度昏迷患者。将所有患者随机分为观察组和对照组各38例。
1.2 方法
所有患者均给予抗感染、止咳化痰、解痉平喘，控制心衰和心律失常，维持水、电解质平衡，防治并发症，营养支持等治疗，同时经鼻或口气管插管建立人工气道，用Drager-Savina重症监护呼吸机，上机初采用容量型辅助/控制通气方式(A/C)，同时充分引流痰液以有效排除气道内的过多分泌物，在24 h后采用压力支持通气模式(SIMV+PSV) 和同步间歇强制通气，根据患者的通气状况及血气结果分析，调整具体参数及通气模式，插管后3～5 d，在出现肺部感染控制窗后[4]：较前支气管-肺部感染影吸收明显，无明显融合斑片影；PSV水平可下调至10～12 cmH2O，机械通气支持水平SIMV频率可下调至10～12次/min。同时伴有下述指标中至少1项：痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘度降低并在II度以下；外周血白细胞计数低于10 000 个/mm3或较前下降2 000个/mm3以上；较前体温下降并低于38 ℃。观察组拔出气管内导管，改用飞利浦伟康BIPAP无创呼吸机经鼻面罩持续双水平气道正压通气，根据患者全身情况、血气指标，逐步下调PSV水平直至完全脱机。对照组则继续采用有创通气机械方法，根据患者血气指标及全身情况，先逐渐降低SIMV频率至5次／min，后降低PSV水平至5～7 cmH2O，直至完全脱机。
1.3 观察指标
比较两组的机械通气时间、重新插管例数、呼吸机相关性肺炎的发生例数、入住ICU时间。
1.4 统计方法
采用spss12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。
2 结果
观察组的机械通气时间、入住ICU时间、重新插管和呼吸机相关性肺炎的发生例数均少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。
3 讨论
老年COPD患者合并呼吸衰竭大多以肺部感染加重时出现的缺氧和二氧化碳潴留为标志。其治疗除针对病因外，更重要的是适时恰当地采取早期呼吸功能支持以改善或维持气体交换，帮助患者渡过危险期，直至呼吸功能的逆转和恢复[5]。但长时间的有创机械通气，由于人工气道的长期保留，容易造成细菌沿支气管树、气管移行、气囊上滞留物下流、呼吸机管道污染、气道管理操作污染，从而引起或使得肺部感染加重，造成病情反复、延长机械通气时间甚至长期依赖呼吸机[6]。固如何选择脱机方式和时机是临床上常见的难题。
机械通气的脱机是指在患者原发病得到控制，通气、换气功能得到改善后，逐渐地撤除对支持呼吸的机械通气，使患者能够完全恢复自主呼吸的过程，但这是一个过渡、适应阶段的过程。目前国内的诸多研究表明，采用有创-无创序贯机械通气，能够有效地缓解COPD合并呼吸衰竭患者的临床症状，改善其通气与换气功能，缩短有创机械通气和人住ICU的时间，并减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率和再插管率[7-8]。该研究中，观察组的机械通气时间、入住ICU时间、重新插管和呼吸机相关性肺炎的发生率均少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究结果，有创-无创序贯机械通气使得慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的机械通气时间、住院时间明显缩短，并且能减少其呼吸相关性肺炎发生率和再插管率，效果显著，值得临床推广。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 贺岚，付秀华.序贯性机械通气治疗COPD的研究[J].内蒙古医学杂志，2008，40（12）：1432-1436.
[2] 邹石海，周锐，陈平.以肺部感染控制窗为切换点进行有创-无创序贯治疗在COPD呼吸衰竭中的应用[J].中南大学学报：医学版，2006，31（1）：120-124.
[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华内科杂志，2007，46(3)：254．
[4] 王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志，2000， 23(4)：212-216.
[5] 郭瑞斌，孙荣莲.CPAP治疗慢性呼吸衰竭的疗效观察[J].临床肺科杂志，2007，12(7)：772．
[6] 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南(2007)[J].中华急诊医学杂志，2007，16(4)：350-357．
[7] 王信杰，杜向阳，张文英.COPD合并急性呼衰患者从有创机械通气过渡至无创通气效果观察及时机探讨[J].山东医药，2004，44(7)：4-6.
[8] 郑瑞强，刘玲，杨毅，等.有创-无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究[J].中华急诊医学杂志，2005，14（1）：21-25.
（收稿日期：2014-01-16）