杜 鹃 李冬梅 王 玮
武警总医院药剂科，北京 100039
[摘要] 目的 促进临床合理用药，降低临床用药风险。方法 总结分析当前不合理用药现象，提出对策。结果 临床不合理用药原因主要表现在医护人员和患者自身因素、药物因素及环境因素。结论 优化医疗体制、加大监管力度、规范用药指导等促进合理用药。
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关键词 ] 临床用药；不合理用药；原因分析；对策研究
[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（c）-0035-02
药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，起到调节人体生理机能作用的一类物质。其一般具有适用症或主治功能，若使用合理可起到预防治病作用，相反，如若使用不当，不仅不能治病，还可能对人体造成次生伤害，重者致残甚至死亡。据统计[1]，每年有30%的患者死于临床不合理用药。10%以上因不合理用药发生不良反应的患者。其中因严重药物不良反应导致死亡的患者达5%。在我国， 5000多万的住院病患中，每年不合理用药高达12%～32%。我国从2005年开始开展了抗菌药物临床合理应用和细菌耐药监测工作。监测工作开展以来，在规范医务人员和医疗机构用药行为，降低医药费用，并起到了积极的促进临床合理用药等方面的作用，但在实际工作中仍然存在严重不合理用药情况。
1不合理用药主要表现
随着医药科技的发展，医药技术更新日新月异，药品种类琳琅满目，这使得不合理用药风险有所提高。为此也出现部分医生临床用药求新、求贵、求利益现象发生。导致药物过度滥用，药品消耗金额逐年上升，患者看病经济负担越来越重。
1.1 药物选择不合理
随着药品的研发及制药技术的不断发展，市场新药种类急剧增加，而其中不乏“老药新卖”现象。但临床医生或药师对药品知识更新不足，对部分新药适应症、剂量、剂型、用法、服药时间及配方知识更新缓慢，盲目认为新药优于旧药，贵药好于廉价药。导致临床选药不当或用量不合理。再有临床医生抱有“保险性”或“安慰性”心理进行不必要用药。
1.2 抗菌药物滥用
根据世界卫生组织统计发现，由我国住院用药统计显示，患者使用抗生素率高达70%，其中外科患者使用率更是高达97%，而国外临床抗菌药物使用率不超过30%。由于抗菌类药物在杀灭有害菌的同时易对人体有益菌产生抑制等不利作用，容易造成人体损伤。
1.3 用药剂量不准
患者就医过程，临床医生用药第一反应为对症下药，但在药剂用量中却很少给予严格把控。药物剂量不足或疗程过短起不到有效治疗或不能起到彻底治愈功能，而一旦用药剂量过大，有可能可发生患者中毒甚至死亡。
1.4 给药时间，途径不合理
临床医生开具药方过程仅考虑药物本身对疾病的疗效，对药物用药时间、作用时长及用药途径对疾病治疗的积极作用缺乏考虑。不同用药时间、药物作用时长对疾病的有效治疗或病菌的有效抑制有不同作用。另外，用药途径对药物吸收明显不同，各药物用药途径快慢比较分别是：静脉注射＞吸入注射＞肌内注射＞皮下注射＞直肠粘膜＞口服＞皮肤。临床医师或药师用药评估时应根据疾病轻重、种类、药物用药途径的安全性，药物化学或物理特点等基本原则进行。
2 临床用药不合理性的危害
正确用药非常重要，只有正确用药才能避免和减少因不合理用药给患者带来的身体和精神上的痛苦。药品是一把双刃剑，药物用得合理，可以防治疾病；反之，不合理用药不仅不能治病，还会影响身体健康。轻则可增加病人痛苦、提高医疗费用，重则可能使病人致残甚至死亡。
2.1不合理用药延误疾病的治疗
在临床疾病治疗过程，用药的错误或给药不足均不利于疾病的治疗，甚至可能延误患者疾病治疗最佳时机，疾病治疗不彻底，反复复发，导致机体产生耐药性，加重患者痛苦，增加医师对疾病治疗的难度。另外，必要的当合并用药，可以提高疗效、减少病人开支。但是不科学、盲目或过多的并用药品就不安全了。例如某些药物合并使用会增加毒性，有些药物合并会使治疗作用相互抵消，影响疾病治疗效果。
2.2不合理用药威胁患者生命健康
对于人类而言，药品既可以防止、治疗疾病，但若使用不当，不仅不能减轻患者痛苦，加重患者病情，甚至可能导致病患终身残疾或者死亡。在我国，每年住院患者约五千万人次，其中有250万人次是因药物不良反应导致的，还有将近20万人次因此丧命。另外，180万儿童聋哑患者中，因滥用耳毒性药物所致的占半数以上，并且以每年2~4万人的速度递增。全国因药物致畸、致盲、细胞突变等疾病发生率高达30%。
2.3 不合理用药是一种资源浪费
目前，我国仍存在医疗资源缺乏和不均衡情况。正因如此，才导致社会常见的看病难、看病贵的现象。虽然我国对医药资源浪费情况暂无相关调查统计，但据美国IMS医疗健康信息学院公布的一项报告显示, 2012年美国医药资源浪费额高达2000亿美元，报告指出美国年度总医疗支出中的8%是不必要的，这意味着数以百万计的病人原本可以避免住院、门诊治疗和用药。医药资源的浪费既可以是直接浪费，包括重复给药，无病用药，无必要合并用药等。也可能是间接性浪费，比如因不合理用药造成的药物不良反应处置，药源性疾病治疗等。而间接性资源浪费往往容易被医务人员或患者忽视，应给予重视。
2.4 不合理用药易导致医疗事故和医疗纠纷
不合理用药常易导致医疗事故，或者说药疗事故。而医疗事故的发生，不仅给患者及其家属带来沉重经济负担，还常易引发医疗纠纷。给患者、医师带来不必要麻烦和经济损失。
3 不合理用药的各种因素
3.1 人为因素
3.1.1医师因素医生是诊断和治疗患者的直接负责人，具有药品使用与否决定权。因此，首要责任人应为医师。造成医师不合理用药的原因一般有以下两点：①医师自身专业水平有限。现代医药技术日新月异变化，临床药品种类越来越多，部分医师对药物知识、临床经验、药理作用掌握程度有限。影响其用药过程的有效决策或处方行为。②受经济利益驱使。目前国内制药企业竞争激烈，市场竞争环境恶化，导致大批药商采取不正当促销手段，对医师提出“药品回扣”、“宣传费”等，诱导医师一味追求自身利益，趋势个人收入最大化行为，导致医师用药过程产生多用药，用贵药的不良行为。
3.1.2药师因素在临床用药过程中，药师既是合理用药的监督者，更是所在单位合格药品提供的检验者和提供者。而工作中经常出现药师的不合理引导或监督足现象。其中最主要就是药物引入的不合理、药品使用过程监督不到位。其主要原因有以下几个方面：①缺乏与临床医护人员对药物信息的有效交流。②受经济利益驱使，这与临床医师不同的是，其主要是利用职务之便，积极参与统方，赚取统方费。③自身责任心不强、监督审查不力，导致药品调配或发放出现失误。④对患者用药指导不力或根本不进行指导。
3.1.3护士因素护理人员跟患者接触的最为频繁，通过认真细致的工作可以发现患者对药物不良反应以及做出及时的处理。例如未正确执行医嘱，对失效药品，临床观察、检测、报告不及时，给药过程操作不规范等。
3.1.4 患者因素患者治疗过程中遵守医嘱，积极配合是保证合理用药的一个重要环节。在临床实践过程中，患者的不依从性往往影响疾病治疗效果。产生的原因主要是：①对疾病认识不清、对药物期望过高、理解不当、记忆偏差等。②患者自身控制力不够，有研究显示，每日用药1次、2次、3次、4次的依从性分别是75%、72%、52%、42%。在用药疗程中，3d1疗程的依从性为51%，而一个星期为一疗程的依从性仅为20%。③对药物不良反应忍耐不够。④经济承受能力有限。⑤自我诊断，滥用药物。
3.2 药物因素
随着药品的研发及制药技术的不断发展，市场新药种类急剧增加，药物的一些特性容易造成不合理用药。但药物本身的作用是客观存在的，无合理与不合理的问题，关键是药物的一些特性容易造成不合理用药。因药物固有的性质导致的不合理用药往往是错综复杂的，归纳起来主要有以下几个方面。①药物的作用和使用因人而异：用规定的常用剂量，病人获得的疗效可能各不相同。而严重的药物不良反应往往是个别现象，只发生在极少数病人身上。有些病人对某些药品会产生严重的过敏反应，甚至危及生命。② 多药并用使药物不良相互作用发生几率增加：药物相互作用分成体外相互作用又称药物配伍禁忌）和体内相互作用。前者主要由药物之间的理化反应，药物与赋形剂之间的相互作用造成。后者主要包括药动学方面的相互作用和药效学方面的相互作用。药动学方面的相互作用，可以影响合并使用的其它药物的吸收、分布、代谢和排泄，使受影响药物毒性增强，或者疗效减弱。药效学方面的相互作用一方面指生理活性的相互作用，疗效增强或拮抗；③药物作用部位的相互作用，如竞争受体或靶位，增敏受体，改变作用部位递质酶的活力等。
3.3 社会因素
3.3.1药企不合理促销目前国内制药企业竞争激烈，市场竞争环境恶化，导致大批药商采取不正当促销手段，对医师提出“药品回扣”、“宣传费”等，诱导医师一味追求自身利益，趋势个人收入最大化行为，导致医师用药过程产生多用药，用贵药的不良行为。另外，为争取销售量，药企通常采用夸大疗效、虚增功效方式盲目引导患者购买、滥用。更有部分媒体为最求利益，枉顾国家法律和行业道德，推波助澜。
3.3.2药品使用监管制度缺失或不当目前，我国医疗机构的补偿机制尚不够健全和合理，尤其是医院仍过多地依赖药品收入以弥补亏损。因此，一些医院便将使用新药、高价药、利润高的药作为一种创收的有效手段，使医院在指导思想和管理上，对临床医师合理用药的管理和正确引导不够，纵容部分医师开大处方，造成医药资源的过度消耗和浪费，难以保证临床合理用药。另外，有些医院为了推广使用内部自制的制剂，造成药物滥用。
4 合理用药的对策
从上世纪50年代医疗体制改革开始，我国逐步采用“以药养医”政策。财政补贴逐渐减少，医院自身承担发展基金和运营成本。逐渐产生药品销售成为医院收入主要来源，因此医院在发展压力和营运压力下产生大量不合理用药问题产生。而在荷兰，其医疗体制实现“医药分家”制度，英国实行“全民医保”制度均有效防止了过度用药和药物滥用现象。因此，要解决不合理用药现象的发生，应从根本制度着手，建立一套有效的、责任明确、监管得力的医疗体制。
①增加医院合理收入的同时加大财政投入，对医院基础建设给予合理财政支持和制度扶持。
②完善合理用药措施。全面提高医疗质量，严格按照《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》、等规定制定临床合理用药细则。卫生部门不断更新临床医疗指南和国家基本药物名单， 对医务人员进行合理用药培训和指导，设立有效的药物信息系统，帮助患者正确选择药物和治疗方式，提高药物治疗效果，使治疗安全有效。
③医院药房剥离医院，实现医药分离，使医院收入和医师收入不收药品等销售量影响。
④加强不合理用药监督制度建设。加大处方药监督力度，对开药过高和过低的部门进行深入调查，如发现违规操作，将进行经济和刑事制裁， 以实现对每个医院、每个部门、每个医务人员的制度震慑。
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（收稿日期：2014-09-02）