王 彦
山东省青岛市城阳区第二人民医院普外科，山东青岛 266112
[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发生的相关原因、处理方法以及预防措施。方法 回顾收治的16例腹腔镜胆道损伤患者的临床资料,分析其发生的原因、类型、处理方法和预防措施。结果 16 例患者中治愈15 例，治愈率 93.8%；术后1 例出现吻合口漏，对症治疗 5 个月后痊愈。结论 了解胆道损伤产生的原因后，术前正确选择病例、术中规范操作，及时处理异常。同时提高自身理论及技能，积极预防，在其出现时能够针对不同的类型及时的做出正确的处理，以达到满意的预后。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 腹腔镜胆囊切除术；胆道损伤；预后
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（c）-0019-02
Clinical analysis of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy
WANG Yan
The second people´s hospital ChengYangOu qingdaoshandong province Department of general surgery，Shandong 266112 ，China
[Abstract] Objective To investigate the treatment method for related reasons, occurrence for bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy and preventive measures. Methods To review 16 patients laparoscopic bile duct injury clinical data, analyzes the causes, types, treatment methods and prevention measures. Results 15 cases were cured in 16 patients, the cure rate was 93.8%; 1 cases of postoperative anastomotic leakage, symptomatic treatment and recovery after 5 months. Conclusion To understand the reasons for bile duct injury produced, preoperative correct choice of specification cases, during the operation, the timely processing of abnormal. At the same time to improve their own theory and skills, active prevention, can present different types correctly and in time treatment, the prognosis of satisfactory.
[Key words] Laparoscopic cholecystectomy;Bile duct injury; Prognosis
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecy stectomy,LC)在欧洲首次开始在临床上使用，因有众多的优势，引起了医学界极大的关注。该手术是较为成熟的腹腔镜外科手术，是目前治疗胆囊良性疾病的金标准。但随着该项技术在临床上的广泛应用，出现了很严重的并发症[1]，就是胆道损伤，其发生率高。所以，应当明确胆道损伤的原因，及时处理和有效预防LC 胆道损伤并发症，具有重大意义。现回顾分析我院发生的16例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的临床资料。
1资料与方法
1.1一般资料
选择本院2012年5月—2013年5月收治的16例胆管损伤患者，其中男性患者 7例，女性患者 9例；年龄 21~63 岁，平均年龄45岁。其中患有急性结石性胆囊炎患者9例，胆囊息肉患者3 例，胆囊结慢性结石性胆囊炎患者4例，患者均行腹腔镜胆囊切除术。
胆管损伤类型：16例中横断伤13例，其中肝总管横断4例；胆总管横断3例；左右肝管横断2例；右肝管横断3例；右副肝管横断1例。部分损伤3例，其中肝总管灼伤1例；胆总管撕裂伤2例。
1.2处理方法
根据以下几个方面确定适合患者的治疗方案：胆道损伤的具体位置；胆道损伤发现的时间；胆道损伤程度；胆道损伤类型。采用合理的胆管修复及于胆管吻合口内放置合适的支撑防止术后胆道狭窄。
术中发现胆道损伤，立即中转开腹，得到及时处理后痊愈出院。肝总管灼伤，进行中转开腹用5-0无损伤缝线进行缝合，并置引流管，4个月后痊愈出院。胆总管横断伤，胆汁泄露，对患者进行胆管端端吻合，并且放置T管进行引流，时间为6个月。拔管前后，患者无并发症发生。胆总管部分损伤直接修补行肝总管空肠Roux-en-y吻合术后治愈。
术后有 2例于术后第1～5天出现腹胀、腹痛，经再次手术发现为胆总管撕裂，分别于术后3～35 d行修补术，留置引流管，术后 3～6个月痊愈。
1.3统计方法
应用 spss 11.5版本进行统计学分析，计量资料采用（均数±标准差）表示,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
本组16例患者中治愈15例，治愈率93.8%；手术后患者并发症发生较少，只有 1例患者吻合口漏，治疗痊愈复。
3讨论
腹腔镜胆囊切除术有创伤小、疼痛轻、恢复快等明显优势，但其具有严重的并发症-胆道损伤。本文通过实验研究发现，在手术中及时发现胆道损伤及时处理、探究其发生的原因、合理规范操作等，可以大幅度降低并发症的发生。本组16例患者中治愈15例，治愈率93.8%；手术后患者并发症发生较少，只有1例患者吻合口漏，治疗痊愈复。结合本实验，关于胆道损伤的具体内容讨论如下。
3.1胆道损伤的因素
临床手术中，胆道损伤的概率较高，影响因素主要有以下三个方面：①患者；②医生；③器械。
患者因素：患有反复发作的慢性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等的患者，都容易发生肝外胆管损伤。还有一些患者存在解剖变异，也容易发生肝外胆管损伤。
医生因素：术者经验不足, 任心不强，麻痹大意等[2]。初学者常常对腔镜操作技术不熟练在，欠缺解剖辨别能力，应对复杂病变经验不足，因此会出现较多的损伤。对初学者一定要进行腔镜专业培训，多学习相关知识，从而避免发生技术性错误。
器械因素：非人为造成的：镜头不清晰观察时模糊，器械质量不过关，手术中突然故障等[3]；人为原因：①电刀使用不当。一旦电刀功率较大或者距离肝总管太近,均容易导致胆管损伤；②视觉错误:腹腔镜胆囊切除手术术野是两维的，难度较大，区别于传统开腹手术三维视野，易出现视觉错误; 同时，手眼分离，没有开腹手术的触觉指引；③向头侧过度牵拉胆囊哈氏袋；④当胆囊壶腹部与肝总管粘连时，牵拉力量过大，易使肝总管牵拉向右侧。
3.2胆道损伤的诊断
尽早发现和确诊胆道损伤,并进行妥善处理是至关重要的一步。手术时应仔细观察辨别,观察calot三角区是否有异常管道特征，或切除胆囊标本是否出现“双口征”，或是否溢出金黄色胆汁 ,应立即引起重视。进行MRCP或ERCP等影像学检查，观察到胆道连续性中断或胆总管显示不清；B超多提示腹腔积液或肝内胆管扩张。即使是微小的异常情况,也不可抱有侥幸心理。
3.3 胆道损伤的处理
①胆管修复: 若在手术进展过程中发现患者胆管损伤，应立即中转开腹对患者进行检查, 行一期修补，留置T管，来达到支撑引流的作用。若存在电力热效应损伤,可能导致延迟性坏死,此时留置T管更安全。②胆管端端吻合:依据胆管缺失长度而定.若两断端经修剪后对合无张力，可进行端 -端吻合，可保留保留乳头及括约肌功能, 从而减少反流性胆管炎的发生。③胆肠 Roux- en-Y吻合: 一旦出现黄疸、胆汁性腹膜炎等症状时,大多已经错过了胆管损伤的最佳处理时期[4]。此时，优先为患者选择胆管空肠Roux-en-Y吻合术,因其具有众多优势看，复发率低、血供好及张力低，同时也是治疗胆道缺损、瘢痕狭窄等的最佳选择
3.4胆道损伤的预防
对于胆道损伤要采取积极的预防措施：①要提高思想认识，术前进行正确的评估，观察是否粘连，都有可能存在解剖变异。 有经验的助手在防止胆道损伤中有不可忽视的作用。②calot 三角区的任何管道组织在确认三管一壶腹之前都不应夹闭及切断。③在calot三角区域使用电凝止血时，操作一定要谨慎小心，最好不使用。④明确“ 三管”走行及其汇合部位，避免误认。
若想使患者获得最佳的治疗效果，医生要做到的就是在术中及时发现胆道损伤，从而采取相关治疗措施[5-7]。首次修复或胆道重建的时机是影响预后的关键因素。若患者不存在局部组织水肿、炎症等问题，可多样化的选择手术方式，提高手术的安全性，应果断进行中转开腹。对于术后发现胆道损伤的患者，不可忽视，要及时评估病情进行治疗。
总之，腹腔镜胆囊切除术在临床上是值得推广的安全有效的手术方法,是治疗良性胆囊疾病手术的金标准。但值得注意的是。腹腔镜胆囊切除术具有严重并发症-胆管损伤。了解其产生的原因后，术前正确选择病例、术中规范操作，及时处理异常。同时提高自身理论及技能，在其出现时能够针对不同的类型及时地做出正确的处理，以达到满意的预后。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 宋峰峰,商中华.腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的研究进展[J].中国医学创新，2013（3）：148-150.
[2] 李昱骥，孔凡民.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的诊断与处理 [J].中国临床医生，2012，40（1）：33-35.
[3] Giger U,Ouaissi M,Schmitz SF,et al.Bile duct injury and use of cholangiography during laparoscopic cholecystectomy[J].Br Surg,2011,98(3)：391-396.
[4] 许剑.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的防治体会[J].中外医学究,2013,11(7):105-106.
[5] 郭亚军,刘剑波,连涛,等.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤13例分析与报告[J].内蒙古中医药,2012（7）:25-26.
[6] 张兴福,王伦好. 腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的危险因素分析[J].中国医药指南,2013,12(11):459-460.
[7] 俆帧.腹腔镜胆囊切除术的并发症分析[J].中外医疗,2014（4）:76-77.
（收稿日期：2014-07-07）