刘鸿运 白 舒 丁国强 于四海 张大勇 袁井贺
辽宁省朝阳市中心医院胸外科，辽宁朝阳 122000
[摘要] 目的 探讨CT引导定位下经皮穿刺肺活检的操作技术、并发症及应用价值。方法 采用意大利普立塞18G(长度15cm)型弹簧切割式活检针在CT引导定位下对262例患者行经皮肺穿刺活检术。结果 262例均穿刺成功，穿刺成功率100%，肺癌阳性率为72.．5％，发生严重气胸行胸腔闭式引流10例，大量咯血2例。结论 CT引导下肺穿刺活检对肺部病变确诊率高、并发症少，是一种简便、安全有效、实用的检查方法。
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关键词 ] CT引导定位；经皮穿刺；肺；活检；临床观察
[中图分类号] R814.42 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（c）-0152-02
[作者简介] 刘鸿运（1981-），男，辽宁省朝阳市喀左县，本科，主治医师，主要从事工作：肺部良恶性疾病的诊断及治疗，胸部外伤的诊断及治疗，食管良恶性疾病的诊断及治疗，纵隔疾病的诊断及治疗。
随着吸烟及大气污染的加重，肺癌发病率逐年上升，严重威胁人类的健康，大部分病人发现时已经属于晚期，失去手术治疗的机会。对肺部周边团块状、结节样病变进行诊断的方法“CT引导定位经皮穿刺肺活检术”具有操作简单、定位精确、取材准确、确诊率高、并发症少，具有很高的临床应用价值。为临床提供了可靠的组织学依据，已成为临床上诊断肺癌的重要的检查手段[1]。
l资料与方法
1．1一般资料
我院2012年5月—2014年5月行CT引导定位经皮穿刺肺活检262例。其中男168例，女94例，年龄21~84岁，平均55岁。穿刺前所有患者均行胸部CT检查，其中单侧肺内病灶258例，双侧病灶同期穿刺4例。所有的病灶均影像学检查发现，不除外肺部恶性肿瘤，且因心肺功能差，或者因病变无法手术切除，或因其他器官发现肿瘤转移征象，均为无剖胸手术指征的患者，对肺门病变首先行痰查脱落细胞及纤维支气管镜检查，如无法获取病理诊断，则进行肺穿刺活检。所有患者均收入院，穿刺前检查心电图、血常规、血型，凝血象，生化、肺癌相关的肿瘤标志物，心肺功能差不能平卧，凝血机制障碍有出血倾向为手术禁忌。
1．2仪器设备
美国GE公司生产的16排双螺旋CT。穿刺针为意大利Hs公司生产的Preisal6~18G(长度15cm)型弹簧切割分体式活检针。
1．3穿刺方法
所有的操作均在CT室进行，根据穿刺前CT的影像学表现，根据病灶的位置，采取平卧、侧卧或俯卧体位，所有病人均常规心电及血氧饱和度监测，鼻塞吸氧。首先行CT扫描，再次确认病变存在，选取病灶距体表最近的穿刺进针点，注意避开肋骨及大血管，前胸靠近胸骨的进针点注意胸廓内动脉，确定进针的深度及角度。穿刺点区域皮肤行碘伏常规消毒铺无菌洞巾，1%利多卡因行皮肤、皮下、胸部肌肉及壁层胸膜分层浸润麻醉，将麻醉针头置于穿刺点，再次行CT扫描，确定穿刺进针点及进针角度准确无误，将穿刺针针芯回拉至2档或1档，术者左手拇指及食指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，根据CT扫面确定的方向及深度刺入胸壁，当穿刺针有落空感时表明已经刺入胸腔，继续进针，遇到明显阻力时表明刺入病灶，再次CT扫描确定穿刺针已经刺入病灶，术者左手拇指及食指固定穿刺处局部皮肤，防止皮肤随穿刺针外套管向下移动，右手食指及中指伸入穿刺针指环内，嘱患者屏气，拇指向下用力推穿刺针针芯，激发开关，使外套管瞬间快速向前移动，完成组织切割。在病灶的不同部位反复穿刺切割3~5次，获得满意组织标本后，做CT扫描，观察有无气胸等并发症发生，穿刺标本先行玻片涂片，后将组织置于75%酒精的标本瓶中固定，快速送病理科处理。术后24 h继续监测，如有呼吸困难给予氧气吸入，严密观察患者生命体征变化，术后常规复查胸片，注意胸腔积液、积气情况。
1．4 标本处理
穿刺标本先行玻片涂片，后将组织置于75%酒精的标本瓶中固定，快速送病理科处理
1.5 统计学分析
采用spss 17.0统计学软件，组间计量数据t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
本组262例患者穿刺1~4次均获得组织学标本，穿刺成功率为100％，经病理学检查188例获得阳性结果，阳性率为72.5％。其中腺癌90例，鳞癌32例，小细胞癌40例，腺鳞癌8例，查到癌细胞未行病理分型8例，炎性假瘤4例，结核1例。74例未明确诊断，病理表现为少许炎性肺组织、纤维组织、坏死组织等非特征性结果。穿刺后主要并发症有：气胸68例，发生率25.9％，其中10例气胸量大于40％的患者出现呼吸困难症状，经闭式引流后恢复良好，其他均为少量气胸，无不适症状，未予特殊处理自愈；少量咯血26例，发生率9.9％，经止血治疗后咯血停止；咯血量在50 mL以上2例，静脉注射止血药物（白眉蛇毒血凝酶2支）后自行停止，无窒息出现。穿刺部位少量出血32例，发生率12.2％，经止血治疗后痊愈。未发生血胸、肺内大出血、针道转移等。
3讨论
肺癌的发病率逐年上升，随着影像学的发展，愈来愈多的肺部疾病能在早期发现，但是肺部疾病的定性诊断具有非常重要的临床意义，细胞学及病理学是诊断肺癌的金标准，明确了病理诊断，才能进行下一步的继续治疗。临床上肺部疾病的患者获取病理学的方法主要有5种途径：痰脱落细胞学检查、纤支镜检查、经皮穿刺肺活检(CT或者B超引导)、胸腔镜术及开胸肺活检。痰脱落细胞学检查阳性率偏低，纤维支气管镜仅适合位于段支气管以上的大气道肿瘤，阳性率亦偏低，不适合肺部周围型病灶，经胸腔镜和剖胸活检，创伤大，需要全身麻醉，费用昂贵[2]。CT引导定位经皮穿刺肺活检具有安全、并发症少，诊断准确率高、操作简单的特点。
3．1 CT引导定位经皮穿刺肺活检技术的优点
①适应症广泛，对肺内周边病灶及靠近肺门的病灶均适合，尤其适合肺部周围性病灶，对于靠近肺门的病灶，经脱落细胞及纤维支气管镜检查未能获取病理诊断的患者，仍适合行穿刺活检明确病理。②穿刺定位准确。根据CT影像学确定穿刺位置，穿刺前行CT扫描确定穿刺点及深度角度，穿刺过程中实时进行CT扫描定位监测。③诊断准确率较高。文献报道活检阳性率一般在80％～100％[3]，本组诊断阳性率为72．5％，略低于文献报道的准确率，考虑适应症较宽，对一些影像学考虑炎症、或结核等良性疾病，为进一步除外肺部恶性肿瘤，纳入穿刺活检组，故有74例未查到癌细胞，病理表现为少许炎性肺组织、纤维组织、坏死组织等非特征性结果。④并发症少。文献报道气胸发生率在24％以下，本组气胸发生率为25.9％，有10例气胸行闭式引流外，其余均能自行恢复。咯血发生率9．9％，穿刺部位少量出血发生率12.2％，经止血治疗后痊愈。未发生血胸、肺内大出血等严重并发症，无一例需气管插管、剖胸止血，无死亡病例。未发现针道种植转移病例。⑤术后恢复快。经CT引导实时监控定位，避免了重要器官及血管的损伤，穿刺后皮肤无伤口，仅有一针眼，术后第二天即可接掉敷料，术中局部麻醉，无明显疼痛，术后2 h即可正常活动，饮食睡眠及二便均不受影响。
3．2 提高穿刺成功率的措施
①如病变较大，需行增强CT检查，进一步明确病变中心的坏死区及周边炎性反应区，穿刺时尽量避免坏死区及炎性反应区。②对每一个病灶，常规穿刺切割3~5针，应在不同部位多次取材。多发病灶，应分别穿刺留取标本。不同病灶，应该应用不同的穿刺针，避免假阳性的发生。③穿刺时，右手拇指一定抵住针芯，使针芯不能向回移动，左手拇指及食指一定要固定住皮肤，防止穿刺切割时皮肤随穿刺针外套管同向运动，避免无效切割导致切取不到组织。④标本取出后立即涂片，组织以75%酒精固定，同时行细胞学与组织学检查，以获得更多病理学证据。
3．3 减少并发症发生的办法
①尽量选取距离病灶最近的皮肤作为进针点，尽量减少针道在肺内的距离，减少对肺组织的损伤。②穿刺前根据CT定位图像，测量皮肤距离胸膜的距离，穿刺针刺入胸膜时嘱患者屏气，迅速穿过胸膜进入肺组织，减少穿刺针对肺组织的撕裂伤，使肺表面是一针眼而不是撕裂口。③避免胸廓内动脉及肋间动脉、肋间神经的损伤，从CT图像可以清晰的分辨出胸廓内动脉，避免损伤。在肋角后部穿刺，进针点选在下一位肋骨上缘，在前胸壁穿刺，应在肋间隙中间进针，避免损伤肋间血管及神经。④对靠近肺门的中心型病灶，穿刺前应行肺部增强CT扫描检查，准确判断心脏、出入心脏的大血管，避免损伤导致大出血的严重后果。⑤穿刺争取一次成功，避免同一部位反复穿刺调针，要求术者熟练掌握胸部CT断层解剖，对穿刺针操作熟练，操作过程中手法轻柔迅速。⑥选择合适型号的穿刺针，常用的为18G，过细则阳性率低，过粗则气胸、血胸、咯血的并发症增加。⑦如胸肺组织实变及胸腔粘连，则经该处进针可以明显减少气胸的发生。⑧术后患者注意休息，如有咳嗽，给予口服止咳药物。
总之，应用CT引导定位技术进行穿刺活检的价值已经得到国内外学者的一致公认[4]。该技术是一种微创介入技术，对肺部肿块的定性诊断具有重要的临床价值。是一种安全有效、准确率高、并发症少、经济适用的诊断方法。但是，在临床工作中，我们仍主张首选痰查脱落细胞、气管镜等无创检查，当上述无创检查无法获取病理学诊断无法确定诊断时，结合影像学检查，又高度怀疑恶性肿瘤时，方能考虑CT引导定位经皮穿刺肺活检术。本组肺癌阳性率为72.5％，略低于文献报道的阳性率80%[5]，我们认为，在穿刺时，尽量避免瘤体坏死区域[6]，避免瘤体边缘反应区，可以提高阳性率。穿刺后要及时复查胸片等影像学检查，密切观察患者的症状及体征，及时发现并处理并发症，通过本组资料发现，气胸及咯血示最常见，虽无因气胸及咯血出现严重后果的病例，但是要高度重视，要及时处理。通过获取病理诊断，对患者制定下一步治疗计划非常重要。只要严格掌握适应症，重视并及时处理并发症，CT引导定位技术进行穿刺活检对肺癌的诊断具有极其重要的临床应用价值。
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参考文献]
[1]陈立军.CT引导经皮肺穿刺活检142例临床分析[J].实用心脑肺血管杂志，2009，17（11）：978-979.
[2]神箭，陈珑.CT引导下经皮穿刺同轴活检术在肺部病变诊断中的应用[J].实用放射学杂志，2014,30（1）：108-110.
[3]陈冬.CT引导下肺活检和并发症的预防探讨[J].中国医药指南，2014,10（2）：69-71.
[4]张莹，刘晖，王在义.110例CT引导下经皮肺活检的临床分析[J].医学信息，2013,26（4）：345.
[5]陈光，张志学.B超引导下经皮穿刺肺活检临床分析[J].按摩与康复医学（中旬刊），2012,3（11）：414-415.
[6]邓锻炼，向杰.CT引导下经皮肺穿刺活检术在周围型肺癌诊断中的临床价值[J].中国社区医师，2014,11（16）：111-112.
（收稿日期：2014-09-20）