石 琳
湖北谷城职教中心卫校附属医院普外科，湖北谷城 441700
[摘要] 目的 探讨吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）对治疗急性嵌顿性环状混合痔的效果。方法 使用平行对照的方法，选取2011年4月—2012年4月在我院就诊的83例急性嵌顿性环状混合痔患者，随机分成两组，治疗组（40例）施行PPH手术治疗，对照组（43例）施行Milligan-Morgan手术，比较两组患者的治疗效果、手术时间、出血情况、术后疼痛等指标。结果 治疗组的平均手术时间（23.22±3.54）min,术中出血量（20.64±7.47）mL，住院时间（3.22±2.19）d，创面愈合时间（17.25±4.38）min，与对照组相比均有显著差异（P＜0.05），治疗组并发症评分中疼痛（0.36±0.32）分、术后出血（0.35±0.23）分、肛周水肿（0.14±0.19）分，均显著少于对照组（P＜0.05）。结论 PPH手术治疗急性嵌顿性环状混合痔手术时间短、出血量少、安全性高、疗效可靠，值得在临床中推广。
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关键词 ] PPH；嵌顿性环状混合痔；疗效
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（b）-0167-02
痔是肛肠科常见的疾病之一，而环状嵌顿性混合痔是其中的一种急症，也是较为复杂和严重的一种痔病[1]。该病的主要特征是患者内痔脱出，多数不能还纳，同时外痔环状水肿，刺激肛门导致括约肌痉挛，造成痔静脉、淋巴回流障碍。患者坐卧不宁，极其痛苦。对急性嵌顿性环状混合痔的治疗多使用外剥内扎术（Milligan-Morgan手术），该手术操作简单，但术后效果不很理想，患者常出现肛门部水肿、疼痛、手术创面愈合慢[2]。近年来，我科对急性嵌顿性环状混合痔采用了PPH术进行治疗，收到了不错的效果。现选取2011年4月—2012年4月使用PPH术治疗的40例患者，与同期使用Milligan-Morgan手术治疗的43例患者，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共有急性嵌顿性环状混合痔患者83例，均为我院2011年4月—2012年4月收治的病人，男52例，女31例，平均年龄（35.3±5.7）岁，急性嵌顿发病平均（1.3±1.2）d。其中治疗组40例，男25例，女15例，平均年龄（34.2±6.7）岁，急性嵌顿发病平均（1.2±1.0）d。对照组43例，男性患者27例，女性患者16例，平均年龄（35.9±5.2）岁，急性嵌顿发病平均（1.3±1.2）d。全部病例均发生痔核脱出并嵌顿于肛门外口。多数患者痔核不能还纳，少数虽能还纳，但还纳后又很快脱出于肛门外。痔核内多见不同程度的血栓，肛缘皮肤环状水肿，痔核未发现严重感染。
1.2 方法
1.2.1治疗组 采用PPH手术。等腰麻生效后患者取截石位，充分扩肛到后插入并固定透明肛管扩张器，取出内芯后插入肛镜缝针器。在齿状线上2.5 cm和4 cm处以2－0可吸收线作双环状平行荷包缝合，缝合至黏膜下层。缝合完毕后将旋开至最大程度的吻合器的钉钻头置于荷包线缝合口以上近端直肠内，用带线器将荷包线从吻合器两侧孔引出并收紧打结。旋转吻合器尾端的调节钮至安全刻度范围内打开保险给予击发，保持吻合器关闭状态40~50 s，逆时针旋转吻合器将其取出。检查切除黏膜环和吻合口是否完整。局部处理：对痔体较大者，予以结扎后切除。对有较大血栓者，作纵形切口并剥离。
1.2.2对照组 采用外剥内扎术（Milligan-Morgan手术）。根据内痔和外痔的分界设计手术切口的位置和个数。麻醉生效后，钳夹外痔向外牵拉从而暴露内痔，取弯钳用来夹持内痔基底部，合力提起。用弯剪在外痔两侧皮肤距肛门1~2 cm处做“V”形切口，慢慢剥离皮下静脉和血栓至齿线上0.3 cm。用7号丝线“8”字贯穿缝扎，保留0.5 cm的残端，将多余的结扎部分剪去。以同样的方法处理其他痔核。在手术过程中要尽量保留足够的肛管皮桥。
1.2.3术后处理 两组患者均使用抗生素4~5 d，进流质饮食2 d，术后第一天予坐浴。
1.3 疗效观察
记录手术时间、术中出血量、术后住院时间，创面愈合时间和术后并发症等数据。
1.4统计学分析
用spss 14.0对所有数据进行处理，组间计量数据结果进行t检验，计数资料应用χ2检验，P<0.05时表示具有显著差异。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间，创面愈合时间的数据对比
治疗组手术时间、术后时间和创面愈合时间均短于对照组，且二者间的差别有统计学意义（P＜0.05）。治疗组的术中出血量也少于对照组，差别有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 两组患者术后并发症情况对比
为便于对比，根据术后并发症的严重情况制定如下评分表，见表2。
对比结果如表3所示。整体来看，使用PPH方法治疗的病人在术后1、3、5 d所观察的疼痛、出血、肛周水肿等症状均轻于对照组患者（P＜0.05）。
3 讨论
急性嵌顿性环状混合痔一般发病比较急，症状比较严重，需要尽快处理。肛周水肿刺激肛门使括约肌收缩，造成外脱痔和淋巴回流受阻，从而引起肿胀、疼痛，严重者常有不同程度的痔核溃烂，形成血栓或脱出核坏死。
过去研究界一度认为急性嵌顿痔组织中必然存在细菌感染，在感染区进行手术容易引起感染扩散从而导致蜂窝组织炎、门静脉脓毒症和败血症等问题[3]。但近年来研究证实混合痔发生嵌顿时确实会有炎症细胞浸润，但与普通混合痔相比，炎症细胞浸润的数量、种类和深浅度并无差异。也就是说，混合痔发生嵌顿只是其本身发展到一个新的严重阶段，并不是由细菌感染造成的[4]。在混合痔发生嵌顿的1~3 d内，组织水肿、血栓形成一般局限于痔核内，附近黏膜不受影响。
Milligan-Morgan术是治疗急性嵌顿性环状混合痔的传统方法。其方法简单，效果也比较稳定。但其术后患者疼痛明显，出血较多，伤口愈合慢，恢复时间长，而且多伴有并发症。该手术最大的缺点是切除程度不易控制。如果过多保留皮桥、黏膜桥，则手术后易出现肛缘水肿，而如果保留不足则会造成肛门狭窄，严重者还需要扩肛治疗。
近年来人们对痔有了新的认识，认为痔的本质是肛垫病理性肥大。Parks韧带和Treits肌是肛垫的支撑组织，当其发生变性断裂时，肛垫下移形成内痔脱垂[5]。PPH术正是基于这一学说。其通过环形切除齿线上方直肠黏膜与黏膜下层组织，在切除的同时对远、近端黏膜进行吻合，将肛垫和肛管部位的组织整体向上悬吊复位。在切除黏膜的同时也切断了直肠上动脉对肛垫的供血，从而使术后痔核逐渐减小，痔体萎缩。该手术最大限度保留了肛垫和肛管区域的完整性，不仅能减少患者术后疼痛，更保证了术后肛门功能不受影响。
本研究中对急性嵌顿性环状混合痔患者进行PPH术平均仅需20.22 min，而内剥内扎术需逐个切除痔核，过程繁琐，平均耗时35.55 min，二者差异明显（P<0.05）。PPH术切口在齿线上方，创口一期愈合无需换药，且术中出血少。而外剥内扎术在切除痔核的过程中，会形成较大手术创面大，肠黏膜损伤严重，创面愈合慢，需多次换药处理。治疗组的术中出血量和创面愈合时间均优于观察组（P<0.05）。术后并发症方面，外剥内扎术的手术创面位于感觉神经丰富的区域，加之切口多，患者常感到疼痛剧烈，术后72 h疼痛评分平均0.96。PPH术的创口位于齿线以上，此处无脊神经末梢，疼痛感觉很少，评分只有0.32。水肿是由于局部组织损伤，血液或淋巴循环受阻，血管渗透压增大使水分在组织间隙潴留过多造成的。外剥内扎术由于要保留足够的黏膜皮桥，因而术后极易出现水肿；PPH无残留黏膜，不易出现水肿，二者具有明显的差异性（P<0.05）。
有学者对PPH术在嵌顿痔中的应用仍持怀疑态度，在临床中我们发现，麻醉生效后患者内外括约肌松弛，嵌顿痔可回纳入肛门，扩肛后患者痔体水肿可部分消失，这为实行PPH术创造了条件[6]。
PPH术简单快捷，效果好，但在临床操作时也要注意一些问题，其中关键在于荷包的缝合。嵌顿痔的成因是肛垫下移，为了提高直肠黏膜对肛垫的上提效果，手术时应切割较多的黏膜组织，因此我们采用平行双荷包线缝合，于齿状线上2.5 cm和4 cm处分别实施，缝合至黏膜下层[7]。在缝合时不要漏针、跳针，荷包线的起止点是牵引线的作用力点，一般会切出较多组织。两条荷包线尽量呈两个点位牵引，切除的黏膜环相对均匀完整。有利于痔块全部回纳。在旋紧吻合器的过程中要同时拉动两条牵引线，吻合器的纵轴与直肠的纵轴保持一致，可以保证能把组织均匀的拉入切割槽内。
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参考文献]
[1] 王胜，谭文，何纯刚.混合痔手术方式的综述[J].结直肠肛门外科，2013,19（4）：264-266.
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[4] 鲁海燕，李正兴.联合术式治疗急性嵌顿性环状混合痔30例总结[J].湖南中医杂志，2014,30（3）：51-52.
[5] 冯明予，金永红.嵌顿性混合痔行PPH加外痔切剥术33例[J].中医外治杂志，2013,22（5）：18-19.
[6] 崔东鸿.急性嵌顿环状混合痔临床治疗体会[J].基层医学论坛，2012，16（28）：3800.
[7] 赵景明.PPH术加外剥内扎术治疗环状混合痔78例[J].中国中医药现代远程教育，2013,11（6）：28-29.
（收稿日期：2014-07-02）