王云武
楚雄州中医院放射科，云南楚雄 675000
[摘要] 目的 探析X线片诊断滑膜骨软骨瘤病的价值和意义。方法 该研究回顾性分析该院2010年3月—2013年5月期间收治的28例滑膜骨软骨瘤病患者的临床资料和影像学资料，总结分析其X线片的表现。结果 典型X线表现为关节内游离体、膝关节退行性变，病变关节周围多见呈点状、砂粒状、卵圆形或者圆形的骨化结节影或者钙化，可聚集成团块状、桑葚状、菜花状或不规则形态。结节中心密度相对较低，周边密度较大呈蛋壳状，部分结节中提示存在骨性结构。该组13例患者术中检出软骨骨体多于术前X线计数，病变区域滑膜组织镜下观察可见不同程度的化生。结论 X线作为临床常规的检查，对诊断滑膜骨软骨瘤病具有一定的意义，但是其受到软骨结节钙化和骨化程度的影响，准确率越来越不能满足临床需要，故确诊滑膜骨软骨瘤病多以手术病理检查滑膜软骨化生的程度。
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关键词 滑膜骨软骨瘤；X线；诊断
[中图分类号] R738 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（c）－０183-02
[作者简介] 王云武（1972.12-），男，云南楚雄人，大专，医学影像主治医师，主要从事普放诊断工作。
滑膜骨软骨瘤病也被称为滑膜软骨瘤病起源于滑膜组织的类肿瘤样病变，较为少见，好发部位为膝关节、髋关节、肘关节等，其中发病率最高为膝关节，约为45%~80%，其特征表现为关节周围形成多个边缘规整呈椭圆形的骨样游离体[1]。其于1813年Leannac 首次描述，1958年由Jaffe使用目前的命名和描述，2002年WHO将其归入关节病变，为0级良性病变，是一种慢性自限性增生性关节疾病，该研究回顾分析2010年3月—2013年5月经过手术病理证实为滑膜骨软骨瘤28例患者的影像学资料，旨在提高临床对该疾病的认知，减少误诊和漏诊，为早期治疗提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组28例均为该院收治的滑膜骨软骨瘤病患者为研究对象，均经手术病理证实，其中男性20例、女性8例，年龄18~76岁，平均年龄（42.35±6.58）岁，病程1~6年，平均病程（3.45±1.26）年，患者主诉患侧关节肿大且疼痛25例，伸屈关节时有响声9例，关节活动受限18例，关节绞锁6例，关节积液26例，扪及硬质肿块17例，患肢肌肉萎缩7例，外伤史16例。该组患者行血、尿常规未见异常，滑液检查无炎性表现。
1.2 检查方法
28例患者均行正侧位X线检查，髋关节行骨盆正位检查，其中4例患者行CT平扫，无一例行关节造影。
1.3 观察指标及分析
由该院反射科至少2名高级职称医师独立分析关节腔内以及其周围软组的情况，包括游离体的位置、大小、形态、数量、退行性变化、其他继发骨关节改变等，并达到一致诊断。
2 结果
2.1 病变部位
膝关节18例、髋关节5例、踝关节2例、肩关节2例、腕关节1例，单关节病变23例，双关节病变5例。
2.2 X线表现
2.2.1 滑膜骨软骨瘤病X线特征 滑膜骨软骨瘤病患者X线表现为关节内游离体以及其引起的继发性改变，片中能否关节游离体主要取决于是否存在足够的骨化或者钙化[2]。
2.2.2 关节内游离体X线特征 关节内游离体为确诊滑膜骨软骨瘤病的依据，认知其X线片特征对临床诊断和鉴别诊断起着极其重要的作用。病变早期，软骨结节尚未钙化，临床表现虽表现为轻度关节肿胀，但是X片检查仅能见滑膜肥厚、关节囊肿胀、关节边缘轻度骨质增生，见图1，需要短期内进行复查或者CT和MR检查。X线表现为阴性不能武断否定该病的诊断。游离体形态表现不一，可呈菜花状、团块状、桑葚状或者不规则形，大小悬殊极大，小似针尖、大似核桃。钙化结节中心密度相对较低，周边密度较大呈蛋壳状，部分结节中提示存在骨性结构[3]，见图2。
X线正位片显示右肘关节内侧缘、外侧缘见多个大小不等游离体，关节间隙变窄，关节缘轻度骨质增生。
X线侧位片显示右肘关节冠突窝、鹰嘴窝周围多个桑葚形不完全骨化游离体，关节间隙狭窄，关节缘骨质增生。
2.2.3 受累关节的继发性改变 由于游离体在关节囊内压迫刺激关节组织，磨损关节面，导致关节的继发性改变，产生关节腔积液、关节间隙变窄，关节间隙不对称，关节面硬化，胫骨、股骨、髋骨骨缘骨形成，髌下脂肪垫混浊，继发性改变游和离体的大小的程度和时间正比[4]。
2.3 手术病理
13例患者术中检出软骨骨体多于术前X线计数，骨关节改变基本和X线片结果一致，28例患者病变区域滑膜组织镜下观察可见不同程度的化生，呈结节状或者绒毛状增生，多呈白色或者乳白色，结节大小不一，从米粒至直径数厘米大小，带蒂或者游离于滑囊内或者关节腔内。其中患者关节边缘见骨质增生，见关节软骨变薄、残缺5例。患者关节滑液呈淡黄色且粘稠7例。手术取出的游离体和滑膜上的钙化结节和X线片比较要大且数目增多。
3 讨论
滑膜骨软骨瘤病主要病变部位为关节滑膜，也可见于滑囊以及腱鞘，具体的发病机制尚不明确。部分学者该病主要和炎症刺激相关，但是滑膜细胞培养结果呈阴性；肿瘤学说则认为其为良性肿瘤，但仍不能完全解释部分患者可自行消退的现象。生长力旺盛的滑膜细胞，在正常关节面反折部位可见滑膜细胞化生为软骨或软骨小岛。外伤以及关节退行性变化均为滑膜细胞化生为肿瘤细胞提供了良好的条件和环境。部分学者和专家在电镜下可见该病早期滑膜间质的成纤维细胞结构后 推测其可能转化为软骨细胞，也支持化生学说，由此化生学说比较合理且被广泛接受，即滑膜受到各种刺激之后化生为软骨或者骨组织，外伤常为其中重要的影响因素，感染、外伤等均能刺激滑膜增生，细胞化生为软骨细胞，从而出现骨化和钙化，结节脱落之后则形成游离体，破坏关节软骨及骨质，最终形成继发性骨关节病。
滑膜骨软骨瘤病好发于膝关节，其次为髋关节、肘关节，多见于20~50岁，男女均可患病。该文中膝关节18例（64.29%）、髋关节5例（17.86%）、踝关节2例（7.14%）、肩关节2例（7.14%）、腕关节1例（3.57%），男性20例（71.43%），和文献报道基本相同。X线表现为关节腔内骨软骨游离体、悬垂体、骨性关节炎。谢再汉[5]等认为该病患者软骨性游离体于X线片不能显示，要通过CT、MRI、关节造影方可发现。X线片诊断结果和软骨结节的骨化、钙化程度密切相关，软骨结节钙化前X线片能显示关节囊等软组织的非特异性改变，难以为临床诊断提供真实充足的信息。CT对钙化的敏感性较高，当X线片疑存在轻微的钙化，加行CT检查能提高确诊率，软骨结节骨化或钙化之后，X线片易显示，但仍受到骨化或者钙化程度、病灶之间的重叠以及摄片的位置影响，显示的病灶数目和手术中所见的数目存在一定的差异。
滑膜骨软骨瘤病鉴别诊断极其重要，由于该病患者存在游离体，极易和骨性关炎以及神经源性关节炎等混淆[6]。骨性关节炎患者软骨钙化脱落或者骨赘折断，均可形成关节游离体，但是其不会呈典型环形表现，其鉴别要点为：多发于老年，病变部位具有对称性、多发性的特征，软骨下骨质增生硬化，边缘常存在大小不一的骨赘。神经源性关节炎发病年龄大，关节内或者软组织内存在较多的刀削样碎骨片、结构不清的钙化块，同时关节崩解以及拖尾，关节往往呈无痛性肿大。程小杰，姚庆东，柳海晓等[7]认为肘关节滑膜骨软骨瘤病具有典型的X线表现，但仍需要和剥脱性骨软骨炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨肉瘤、夏柯关节、退行性骨关节病、创伤性关节炎等肘关节内出现游离体的疾病进行鉴别。任丽丽[8]也认为膝关节滑膜骨软骨瘤病X线虽具有特异性的表现，但是还需和退行性骨关节病、剥脱性骨软骨炎、神经性营养性骨关节病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等疾病进行鉴别，提高临床滑膜骨软骨瘤的确诊率，为临床制定有效地治疗方案提供有力的参考依据。
综上所述，X线作为临床常规的检查，对诊断滑膜骨软骨瘤病具有一定的意义，但是其受到软骨结节钙化和骨化程度的影响，准确率越来越不能满足临床需要，故确诊滑膜骨软骨瘤病多以手术病理检查滑膜软骨化生的程度。
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参考文献
[1] 董刚志，崔惠勤. X 线平片、CT 和 MRI 诊断滑膜骨软骨瘤病[J].中国介入影像与治疗学，2011，8(5):424-427.
[2] 孔西建，刘玉坷，王超平，等.滑膜骨软骨瘤病的影像学诊断[J].中国CT和MRI杂志，2011，12(9):60-62.
[3] 沈艳.滑膜骨软骨瘤病的X线诊断价值[J].医学理论与实践，2012，25(24):3079-3080.
[4] 李著国，张明.滑膜骨软骨瘤病X线诊断[J].广西医学，2012，34(7):915-916.
[5] 毕立军，杨萍，侯印西，等.滑膜骨软骨瘤病的影像学分析[J].宁夏医科大学学报，2012，34(3):299-301，封4.
[6] 张志琳，张立明，蔡玉新，等.滑膜骨软骨瘤病30例X线表现分析[J].新疆医学，2013，43(2):79-80.
[7] 程小杰，姚庆东，柳海晓，等.肘关节滑膜骨软骨瘤病的影像诊断分析[J].医学研究杂志，2013，42(6):125-129.
[8] 任丽丽.膝关节滑膜骨软骨瘤病的典型X线影像诊断[J].内蒙古中医药，2013，32(8):103.
（收稿日期：2014-04-23）