彭连娟
北京门头沟龙泉医院超声科，北京 102300
[摘要] 目的 分析性研究绝经后阴道出血的绝经年限、患者年龄、子宫内膜病理种类与绝经后阴道出血的关系。方法 选取自2010年4月—2013年6月在妇女年度体检中发现125例绝经后又出现阴道出血的病人，全部进行详细妇科检查并将上述患者的临床资料予以全面分析、比较，统计出不同因素所占的比重。结果 通过此次实践显示，较为多见的因素主要包括子宫内膜呈单纯性增生反应，为总比例的34.4%，其次24.0％的患者为老年性子宫内膜炎，仅有8.0%的患者为不典型增生与子宫内膜癌。结论 不同因素造成绝经后子宫出血，其病因机制均有显著的差异。通过此次实践证实绝经后阴道出血并不是子宫内膜癌核心要素，不过有一定的联系，若临床病例发生绝经后又出现阴道出血的情况，应予以高度的重视。
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关键词 ] 绝经；阴道出血；临床；病理分析
[中图分类号] R711.02 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0139-03
众所周知绝经是每一位女性在其生命进程不断展开的过程中所出现的必然生理过程，当女性出现了绝经之后就说明其原本的卵巢功能的衰退以及生殖能力的终止。当女性绝经后大多数人会出现阴道再出血问题，所以绝经后阴道出血俨然已经成为女性绝经后最为常见的临床症状表现之一，绝经后阴道出血问题如果没有进行及时有效的治疗，直接影响到女性的正常生活秩序，所以受到了妇科治疗工作的重点关注。目前绝经后阴道出血已为老龄妇女较为多见的一种症状，其有着非常多的致病因素[1]。为分析绝经后阴道出血发病机制与致病因素，我院选取自2010年4月—2013年6月在体检中发现绝经后阴道出血并进行系统检查治疗的125例病人，对其予以临床病理学研究，相关内容如下所述。
1资料与方法
1.1 一般资料
研究病例全部选自2010年4月—2013年6月在妇女体检中发现绝经后出现阴道出血，并建议到医院进行系统检查治疗125例。入组条件为：患者年龄＞55岁，绝经5年以上，阴道持续或间断出血＞14 d。
上述125例患者的平均年龄为（61.1±5.5）岁。通过问诊，此组患者的平均绝经期为（8.4±20.5）年，发生子宫出血症状平均为（72±7）d。125例患者的出血症状基本规则：62.4%的78例患者阴道仅有阴道少量间断出血，白带伴有血丝或者接触性出血；长期使用外源性雌性激素患者6例和宫内放置节育器未取出者7例，为少量反复性出血；其余患者相对出血量较多，极少数患者超过正常月经量。
1.2方法
选取自2010年4月—2013年6月在妇女体检中发现绝经后又出现阴道出血并进行系统检查治疗的125例病人，将上述患者的临床资料予以全面分析、比较，统计出不同因素所占比例。所有患者均行腹部B超检查，记录子宫长、宽、厚径和子宫腔内、子宫壁回声特点及子宫内膜厚度，双附件有无肿瘤，测量子宫的阻力指数和搏动指数。然后行宫腔镜检查及分段诊刮术，采用日本olympus硬镜系统行宫腔镜检查，用5%葡萄糖液为膨宫介质，宫口紧者，术前2 h将米索前列醇片400 μg塞入阴道，以扩张宫颈管，用2%利多卡因5 mL行宫颈阻滞麻醉，宫腔镜下全方位观察宫颈、宫腔及内膜厚度、色泽、明显病变位置的位置范围及血管分布，未发现明显病变的，行分段诊刮术，发现明显病变的直视下取活检，取出组织送病理检查。采集此组患者标本，标本全部通过10%甲醛予以固定，石蜡包埋，切片为（5.4±0.5） μm,苏木素-伊红染色。通过光镜检测个别患者有特殊染色与免疫组织化学染色，其中包括PAS、ER、CEA、PR以及网染[2]。
1.3统计学处理.
此次研究我们均使用spss 16.0软件包予以数据分析,通过描述方差分析以及χ2检验予以统计,P﹤0.05为差异有显著的统计学意义。
2结果
此次结果显示125例患者病理共分为下述几大类，见表1。
通过此次病理研究显示其组织学形态有较大差异：内膜单纯性增生的腺体体积差异较大，分布较为密集，上皮为假复层，没有出现分泌等情况。复杂性增生腺体间质有显著降低，腺体呈密集状，一些囊状增生，高柱状以及假复层上皮，细胞核大深染，同时细胞形态统一，没有显著异型。子宫内膜息肉腺体外部覆单层上皮，间质中纤维增生，有显著的厚壁血管收缩且出现不规律囊状扩张，其囊腔大小有显著差异。增生阶段样内膜较薄，内膜腺体异常、腔直，上皮为低柱状。分泌阶段样内膜为分泌缺乏的初期症状。在单纯性增生与复杂性增生原有基础上发生核大深染，且大小有显著差异，呈无序化排列，腺腔中发生上皮增生或伴有间质生长支持，腔中没有白细胞浸润，没有不典型核的合体样细胞，同时也没有间质的肿瘤促纤维组织增生情况发生。经镜下我们观测到腺体细胞为单层以及复层高柱样上皮，而长轴和基底层垂直，细胞的顶端较为光滑，有出芽，且带有分枝，构成筛状以及背靠背生长状态，同时构成繁琐的管道，为彩带及迷宫样，局灶为乳头状向腔中凹陷,核大小有显著差异，能够观测到肿瘤性坏死，局灶出现鳞化现象。
上述病理检查结果显示：①24.0%患者为子宫内膜炎症性反应；②40.8%患者为良性疾病，包括3.2%患者为息肉，34.4%患者为单纯性增生，3.2%患者为复杂性增生；③27.2%患者为非器质性疾病，包括增生期内膜、分泌期内膜和萎缩期内膜；④仅有3.2%患者为子宫内膜癌，4.8%患者为非典型增生。
此次临床实践中子宫内膜不良病理与出血量以及绝经年限之间存在一定的联系，此次临床实践发现在绝经后5~10年内不良内膜病理出现率极低，只有1例，为10.0％；而在绝经10年与绝经超过15年不良病理出现比率相对较高，分别为3例，4例，比率为30.0%与40.0%，比率相对其他年龄组要高，不过与其他年限没有显著差异，且P>0.05。上述病例中出血量超过349（±）mL者良性病史患者为15例，恶性病变病例为2例，对比无显著的统计学差异，且P＞0.05。
3讨论
一般来说绝经后阴道出血为大龄女性较为多见的一种症状，其有着非常多的致病因素。分段刮宫同时予以病理检查是查检病因的有效措施。
此次研究资料的绝经期平均为（60.1±4.5）岁，据相关文献显示，女性的平均绝经年龄为（49.5±3.4）岁，卵巢功能逐渐减弱，雌激素分泌下降，不会再分泌出孕激素，子宫内膜功能逐渐消退。我们在研究中发现病理组织学上有下述几种基本形态：①囊性萎缩；②单纯萎缩。上述差异化的形态变化,通常认为和最后一次月经有关，如果最后一次月经有排卵,那么内膜就出现单纯性萎缩；反之,内膜就会发生腺囊型增生过长，而绝经后可将其腺体的不同形态保留下来，因此变成囊性萎缩[3]。
通过本次研究我们发现，女性绝经后阴道出血是由多种因素造成的，其中包括良性病变、非器质性病变、恶性肿瘤与非典型增生。病因有显著的差异，机制同样有较为显著的差异。上述研究病例主要是以单纯性增生为主占34.4%。绝经后女性分泌促性腺激素能够刺激卵巢间质肾上腺皮质分泌雄烯二酮，而在脂肪中通过芳香化改变为雌酮，对内膜有刺激增生功能；而且女性在绝经后卵巢依然保留着一定的功能，虽然功能已无太大作用，不过对卵巢有持续的累积作用，能够促进子宫内膜呈增生期反应[4]，还可能有个别排卵使内膜呈分泌期反应。另外，有些女性为了保持年轻主动应用女性激素代替治疗，如在用药不当以及漏服时，女性体内激素会有明显的改变，这些都能够造成撤退性阴道出血[5]。绝经后阴道出血的另一主要诱因为炎性反应，而炎症反应在上述病例中的比例为23.2%，这是由于绝经后卵巢功能减弱、激素分泌较少、而内膜变薄、修复能力降低，同时子宫颈功能减退、宫腔引流受阻、内坏境较差，等等，都可能会导致炎性反应，进而发生炎性出血现象[6]。
上述病例子宫膜癌4例与不典型增生6例，共计发生率为8.0%，这与过去文献中报道绝经后阴道出血是恶性肿瘤危险信号有一定的差异。分析认为：目前人们的生活水平与健康知识水平不断提升，同时伴随年度妇科普查、两癌筛查等措施的开展，恶性肿瘤在绝经后出血所占比例也在逐年下降。恶性肿瘤生长较为迅速，组织非常脆弱，而肿瘤组织无显著的粘合性，组织细胞较易脱落，从而伴发出血、坏死等继发性变化，而且子宫动脉硬化、后倾子宫压迫血管造成静脉窦破裂，这些情况都能够造成出血。就其表现恶性肿瘤一般在临床上主要体现为阴道出血，但其出血量相对多一些，个别严重的病例出血量较大[7]。
通常绝经后女性阴道出血，一定要做全面的检查。常规检查包括：阴道内诊检查、超声检查、宫颈刮片、宫颈管刮术、阴道镜检查以及子宫分段诊刮术，进而反刮出子宫内膜作病理检查，在条件允许的情况下予以宫腔镜、腹腔镜检查用以进一步做出诊断。 绝经期女性，阴道分泌物明显减少或几近没有分泌物，若出现白带增多，要排除老年性阴道炎再分析是不是宫腔、宫颈以及输卵管疾病或恶性肿瘤，可予以宫颈刮片、宫颈管刮片以及阴道脱落细胞学测检[8]。要观察患者盆腔中有没有肿块，输卵管是否出现增生，要排除初期输卵管癌。一般绝经后女性卵巢都会逐渐萎缩，如果出现卵巢显著增大症状，要予以高度警惕，考虑是不是有卵巢癌的可能，要做腹腔镜以及盆腔积液检查，进一步查找癌细胞。 绝经期的女性，免疫能力下降，机体的免疫机制功能不全，这就要加强身体锻炼，尽可能多的到户外进行活动，从根本提高自身体质，同时要多食用水果与蔬菜，提高蛋白质的摄入量，保持心境的平衡及乐观的情绪，这样就可以从根本增加自身的免疫力[9]。
通过多年的实践证实，肿瘤的发生是很多原因、多向基因位点改变、程序复杂的一个过程。抛开由于孕激素程度低以及一些其他高危因素造成的持续高强度的雌性激素作用外，不同的肿瘤基因失调控，比如K-ras,PTEN、DNA错配修复对基因突变有着一定的影响[10]。子宫内膜增殖症临床上好发于绝经前后，而其病理分型主要按照镜下病变特性，将其分成三型。单纯型我们还可以称其为轻度子宫内膜增殖症，这种类型的病例预后良好，个别病例能够自愈，癌变概率较低，发展为子宫内膜癌的几率仅为1％。腺囊型也称复杂型，我们还可以称其为瑞士干酪型或者腺瘤样型，腺上皮增生向腺腔内或间质内呈乳头状或出芽样增长，约3％可发展为子宫内膜癌，此次研究结果子宫内膜癌的发生率为3.2%，这与既往结论基本相同。不典型还可称其为不典型腺瘤样型，指的是在腺瘤型基础上伴有腺体差异化的改变，这种情况我们也可视为癌前病变，与内膜癌有着十分密切的联系，要对其予以及时、正确的治疗，同时要进行细致的观察随访[11]。本次实践中发现6例子宫内膜不典型增生，要予以高度重视，并及时采取相应治疗措施。
综上所述，不同因素造成子宫出血，其病因机制均有显著的差异。通过此次实践证实子宫内膜癌并不是绝经后阴道出血核心要素，不过有一定的联系，若临床病例发生绝经后又出现阴道出血的情况，要予以一定的重视并做全方位检查以免不良事件发生。
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（收稿日期：2014-05-15）