孙振波
山东省烟台市海港医院影像科，山东烟台 264000
[摘要] 目的 分析胆囊癌的CT影象表现，旨在提高胆囊癌的诊断水平。方法 对22 例经手术以及病理证实胆管癌患者的CT影像学和临床资料进行回顾性分析。结果 胆囊癌患者CT检查均有明显改变，主要有胆囊壁增厚型、腔内结节型 、肿块型 、合并肝脏和其他脏器受侵、以及淋巴结转移、胆管扩张、胆囊结石等间接征象。 结论 CT诊断技术在胆囊癌诊断方面具有较高的临床价值,值得临床推广使用。但其存在一定的局限性；细心分析胆囊及其周围的结构、器官的改变，有助提高胆囊癌的 CT 诊断水平。
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关键词 ] 胆囊癌； 体层摄影术；CT； 诊断
[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（c）-0134-02
CT diagnosis of gallbladder carcinoma
SUN Zhenbo
Radiology of Haigang Hospital, Yantai City, Shandong Province，Yantai 264000 ，China
[Abstract] Objective To investigate the CT findings of gallbladder carcinoma and to elevate its diagnostic level． Methods CT findings in 18 cases with pathologically proved gallbladder carcinoma were retrospectively analyzed. Results Gallbladder wall thickening type 、intracystic nodule type and the mass in 14 cases. Other CT findings included direct invasion of liver and other adjacent organs ，hematogenous liver matastases， meta-static lym-phadenopathy， both intra and extra-hepatic biliary dilatation and gallstone. Conclusion Examined by CT in the diagnosis and differential diagnosis of gallbladder has an important role， is a non-invasive， convenient and effective diagnosis and differential diagnosis of gallbladder way conducive to treatment plan， should be applied extensively in clinical， but it is still limited.It is helpful to study carefully the changes of the gallbladder and its surrounding structure and organs for the diagnosis of gallbladder carcinoma on CT.
[Key words] Gallbladder neoplasms； Tomography； CT； Diagnosis
在胆道系统中最常见的恶性肿瘤为胆囊癌，主要是由于其特定的临床表现及特异性体征缺乏，术前诊断率低，预后差，诊断为晚期[1]。随着 CT 技术的发展与应用，胆囊癌的检出率得到了相应的提高。目前各地最常用的胆囊癌影像学检查方法 是CT扫描，不仅能够及时发现和显示病变，还能确定病变外侵范围及转移情况，对临床术前分期、制订治疗方案及判断预后起重要作用[2-3]。收集 2011年5 月— 2013 年5 月，经检测证实的胆囊癌22例，并进行总结分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
22例病例均来自我院住院部的病人，其中男6例，女16例，年龄35~72岁，平均年龄50.5岁，其中 45 岁以上者 13例， 病程 5 d ~ 1 年，均经手术和病理证实。
1.2 临床表现
16例患者出现右上腹痛并右肩及后背不适；4例患者皮肤及巩膜黄染；既往有胆石症并胆囊炎12例，消瘦、乏力9 例，皮肤瘙痒 7 例，发热 3 例。
1.3 B超检查
22例患者全部经过B超检查。发现有7例患者出现胆囊内占位，5例出现胆囊壁增厚，都考虑或诊断为胆囊癌；诊断为来自胆囊或肝的恶性肿瘤的患者有5例；诊断为胰头癌有3例，肝实质多发转移癌有2例[4]。
2 CT 检查方法
所有患者都采用西门子全身 CT 扫描机平扫及增强扫描均为肝脏常规三期增强扫描，扫描范围从膈顶至第三腰椎横突水平。对比剂为60% 泛影葡胺注射液或碘海醇 100 mL，注射速率 3 m/s，肘静脉团注。
3结果
3.1 CT诊断结果
经CT检查22例患者均诊断为胆囊癌，而15例患者的肿瘤位于胆囊体部，位于胆囊颈部的有5例，位于体颈部的有2例。
3.2病理诊断结果
经过CT全面的检查，确认22例患者均为胆囊癌，并全部进行了手术治疗，术后病理诊断结果为腺癌18例，乳头状腺癌和分化癌各2例。
3.3 CT 征象
胆囊癌的 CT直接征象：①腔内型 5例，胆囊壁基底部位置增厚僵硬，应用增强造影后，肿物明显增强；②厚壁型3例，发现为胆囊壁局限性不均匀性明显增厚；③肿块型 14 例，患者胆囊窝内发现不规则软组织肿块影。
胆囊癌 CT间接征象：①肝脏右叶前段以及肝左内叶直接受侵 9例，表现为肿瘤与正常肝组织分界不清，胆囊与肝脏的间隙消失，肝脏受影响部位，如肝转移两例，肝内可见形态不规则、大小不等以及密度不均匀的低密度影表现为不规则强化； ②并发胆囊结石 9 例，在胆囊腔内发现有胆囊结石影像；③胆囊癌压迫胆管的原因导致肝门胆管梗阻2例。增强扫描发现延迟期高于正常胆囊壁，消退不明显，特别是胆囊癌结合部局部增厚的胆囊壁持续强化的特征。
4讨论
胆道系统常见的恶性肿瘤之一就是胆囊癌，其占全身恶性肿瘤的 0.5％～5％，常发生于中老年人，以 50 岁以上的女性多见，女性比例较高，高峰发病率在50岁以后。70％的胆囊癌病人与胆结石存在有关，胆囊癌的发生是胆结石长期物理刺激，加上黏膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果[5-6]。
患者能否手术治疗是由CT诊断和分期来帮助医生决定的，根据文献和胆囊癌的CT分期，将分为四个阶段：第一阶段：胆囊癌局限于胆囊，无远处转移；第二阶段：渗透和胆囊胆囊癌层，但不侵入周围组织，和与周围组织的边界清晰；第三阶段：胆囊癌肝浸润，但无其他器官受累和远处转移；第四阶段：胆囊癌侵袭和两个器官或远处转移病灶累及的器官[8]。CT可以为采取手术治疗，肿瘤的侵袭和转移提供依据。CT肝脏对慢性胆囊炎和胆囊癌致厚壁囊壁增厚的变化，肝，胆囊癌浸润，肝内胆囊癌和腺瘤，胆囊息肉，子宫腺肌病的诊断中可能发挥的识别作用[9]。胆囊癌多表现为腹痛，恶心，食欲下降，消化不良等症状，很多消化道疾病，如胆道感染，胆结石，胃和十二指肠球炎，消化性溃疡，胰腺炎可与胆囊癌混淆。另外胆囊癌大多是老人，本组平均年龄为 65 岁。临床医师由于对胆囊癌缺乏警惕，满足于常见诊断，待出现并发症时才被发现[10-11]。
典型的胆囊癌CT征象有壁厚型、腔内型和肿块型。壁厚型主要表现为胆囊壁局限性或弥散性不规则增厚，大于3.5 mL为异常[7]。最常见的肿瘤类型为肿块型。（1）直接征象：①肿块型，为胆囊癌晚期表现，CT检测发现胆囊窝肿块呈低密度和大部分或已完全填充胆囊腔，增强肿块也随之加强。②腔内结节型，主要发生在基底贴胆囊壁的腔内，增强后结节状随之增强。③胆囊壁的增厚，CT表现为胆囊壁出现弥漫性不规则增厚，增强扫描后出现不规则强化。（2）间接征象：①邻近器官被直接入侵：本实验组的患者有 9 例，这种现象是最常见的间接征象，包括肝脏，十二指肠和邻近组织的侵袭，CT扫描显示胆囊床肝实质呈片状不规则低密度病灶，扫描增强后呈不均匀强化，十二指肠被入侵浸润，功能受损。②肝转移：扫描显示单个或多个圆形的低密度，增强环状增强。③淋巴结转移：通常在肝门区及腹主动脉旁淋巴结，主要表现为淋巴结肿大。④胆管扩张：肿瘤细胞直接压迫胆管，主要是胆管肿瘤的生长，增殖引起的。⑤9例胆囊结石并发慢性胆囊炎患者。
虽然CT增强扫描在胆囊癌诊断中的使用明显增加，但CT诊断仍存在一定的局限性。尤其是对早期胆囊癌，慢性炎症或胆固醇息肉胆囊及胆道疾病，术前诊断困难。当伴有炎症容易误诊为慢性胆囊炎。一般来说，胆囊炎的囊壁增厚，腔内光滑；如果患者伴有胆囊结石，会使囊壁长期的受到刺激，囊壁一般会逐渐增厚和被渗透。一般胆囊癌厚度呈不均匀性，局部内壁有不规则结节突向腔内，并常伴有周围肝实质的侵犯，以此可以用来识别。
总之，利用ＣＴ增强扫描和重建，可提高原发性胆囊癌诊断的准确性，并且对预后评估有重要价值[12]。对胆囊肿瘤进行CT在诊断，在临床应用上是非常广泛的，在胆囊癌和肿瘤浸润程度的诊断具有重要的诊断价值，可为临床治疗方案的选择提供重要的参考，但在实际工作中还应结合患者的病史、症状和体征，仔细分析，可以弥补CT诊断的局限性。
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（收稿日期：2014-03-22）