王健容 黄从付 林凤姬
【摘要】目的 回顾性分析新型经鼻持续气道正压通气（NCPAP）治疗婴幼儿轻中型呼吸衰竭的疗效。方法 将2011年1月~2012年6月在我科诊断为婴幼儿轻中型呼吸衰竭的25例患儿作为对照组，2012年7月~2013年7月在我科诊断为婴幼儿轻中型呼吸衰竭的25例患儿作为治疗组。两组患儿都采取综合治疗措施，对照组患儿达到上机指征后给予呼吸机辅助通气，治疗组患儿早期给予NCPAP加强呼吸支持，对两组的治疗效果进行比较分析。结果 对照组平均开始上机时间为（10.2±1.5） h，治疗组平均开始上机时间为（1.87±0.65） h，差异有统计学意义（t=11.65， p<0.01）；对照组平均机械通气时间为（37.4±9.8） h，治疗组平均机械通气时间为（19.8±6.1） h，差异有统计学意义（t=9.47， p<0.01）；对照组平均住院时间为（11.8±2.5） h，治疗组平均住院时间为（8.5±1.9） h，差异有统计学意义（t=7.37， p<0.01）；治疗组25例均痊愈出院，治愈率100%；对照组治愈出院23例，治愈率92%，1例签字放弃治疗，1例病情加重抢救无效死亡，差异无统计学意义（t=2.13， p>0.05） ；治疗组患儿无并发症发生，而对照组患儿合并心力衰竭、中毒性脑病各1例，差异有统计学意义（t=11.2， p<0.05）。结论早期应用新型NCPAP治疗婴幼儿轻中型呼吸衰竭可以缩短机械通气的使用时间，减少住院时间，降低住院费用及机械通气的并发症。
【关键词】婴幼儿 NCPAP 轻中型呼吸衰竭
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.017
呼吸道感染占儿科常见感染性疾病的首位，因婴幼儿呼吸中枢发育不完善，呼吸运动调节功能较差，迷走神经兴奋占优势，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等，在感染严重时容易出现呼吸衰竭，为减少该类疾病的死亡率，我科近年对该类患儿早期行NCPAP治疗，取得较好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年7月~2013年7月期间在我科PICU住院诊断为婴幼儿轻中型呼吸衰竭的25例患儿作为治疗组，患儿年龄29天~3岁不等， 平均约10.8个月，疾病种类中25例治疗组患儿中重症肺炎患儿18例，重型毛细支气管炎患儿3例，重度支气管哮喘患儿4例。同时选取2011年1月~2012年6月在我科诊断为婴幼儿轻中型呼吸衰竭的25例患儿作为对照组，其中男15例，女10例，患儿年龄31天~3岁不等，平均约11.1个月，疾病种类中25例对照组患儿中重症肺炎患儿17例，重型毛细支气管炎患儿5例，重度支气管哮喘患儿3例。两组患儿在性别、年龄、体重、疾病种类比较中，差异无统计学意义（p>0.05），见表1。
1.2入选及排除标准婴幼儿呼吸衰竭诊断标准见赵祥文主编《儿科急诊医学》（第3版）：Ⅰ型呼吸衰竭：动脉血气PaO2<50 mmH g（6.67 kPa） ；Ⅱ型呼吸衰竭动脉血气PaO2<50 mmH g（6.67 kPa） 及PaCO2>50 mmHg （6.67 kPa）。急性呼吸衰竭时一般氧合指数（PaO2/FiO2）<250 mmH g。轻中型呼吸衰竭的概念是：达到了呼吸衰竭的诊断标准，但排除严重呼吸衰竭，后者血气分析：pH<7.25， PaCO2>70 mmHg（9.33 kPa），吸入0.4～0.5氧时PaO2 仍<50 mmH g（6.67 kPa），结合临床表现，如呼吸变慢、变浅、节律不整，辅助呼吸运动弱而无力，腱反射减弱或消失，四肢肌张力降低，面色灰白，均提示严重呼吸衰竭［1］。两组患儿达到轻中型呼吸衰竭诊断标准的立刻给予NCPAP辅助通气。入选标准中排除先天性心脏病、气道畸形患儿。
1.3治疗方法所有患儿入住PICU，给予吸氧、心电及血氧饱和度监护，记录各项指标。常规给予抗感染、雾化、支持、对症治疗。治疗组全部患儿均为经普通吸氧治疗后临床症状及低氧血症无改善、胸片无气漏且确诊为呼吸衰竭的情况下，尽早应用NCPAP治疗，定期监测各项指标，经上述处理无好转患儿及时行气管插管，给予呼吸机辅助通气。对照组全部患儿给予头罩吸氧或空氧混合器供氧，达到上机指征［2］尽早给予气管插管，行呼吸机辅助通气治疗。两组患儿均加强气道管理，如定时雾化、拍背吸痰等，治疗组患儿早期下胃管防止腹胀，保护鼻粘膜。感染严重患儿给予人血丙种球蛋白等加强支持治疗。出现消化道出血时给予禁食，并行静脉营养、护胃等，严重时输新鲜血浆补充凝血因子。
1.4NCPAP装置及使用方法应用STEPHAN CPAP 机器， 由空气压缩机、湿化瓶、特制硅胶鼻塞、管道（进气口、出气口） 组成。鼻塞两端分别与进气管道、出气管道相连， 根据患儿病情设定气流量、吸入氧浓度、PEEP。给予NCPAP治疗（根据病情调节参数：PEEP3-6 cmH2O，FiO2 30%~50%， O2 Flow 6~8 L/min），同时插胃管进行胃肠减压。根据经皮血氧饱和度（TcSO2）及氧分压（ PO2 ）调节吸入氧浓度及呼气末正压（ PEEP）值， 当吸入氧浓度<30% 、PEEP降至3~ 4 cmH2 O、TcSO2大于92% 、血气结果正常、且稳定6 h后撤离NCPAP， 改鼻导管吸氧至逐渐停止吸氧。
1.5监测指标监测患儿呼吸频率、心率、血压、动脉血气、氧合指数，于NCPAP治疗后2 h、12 h监测动脉血气。
1.6统计学方法采用spss 18.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示， 采用配对t检验，计数资料比较采用?2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患儿各项指标比较对照组平均开始上机时间为（10.2±1.5） h，治疗组平均开始上机时间为（1.87±0.65） h，差异有统计学意义（t=11.65， p<0.01）；对照组平均机械通气时间为（37.4±9.8） h，治疗组平均机械通气时间为（19.8±6.1） h，差异有统计学意义（t=9.47， p<0.01）；对照组平均住院时间为（11.8±2.5） 天，治疗组平均住院时间为（8.5±1.9） 天，差异有统计学意义（t=7.37， p<0.05）；治疗组25例均痊愈出院，治愈率100%；对照组治愈出院23例，治愈率92%，差异无统计学意义（t=2.13， p>0.05），见表2。
2.2两组患儿治疗结果比较治疗组25例患儿经NCPAP治疗后2小时内TcSO2、Pa02多明显改善，其中24例患儿临床治愈，1例合并多脏器功能衰竭治疗失败，后改气管插管并予呼吸机辅助通气后痊愈出院。对照组25例患儿经NCPAP治疗后23例患儿临床治愈，其中有5例需要行气管插管并给予呼吸机辅助通气，1例合并呼吸机相关性肺炎治疗无好转家属签字放弃治疗，1例病情加重抢救无效死亡，且对照组患儿合并心力衰竭、中毒性脑病各1例。
3讨论
小儿肺组织发育尚未完善，弹力组织发育较差，肺泡数量少，气体交换面积不足，但间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染。由于小儿呼吸中枢发育不完善，呼吸肌和软骨发育不全，呼吸运动调节差，气道内径相对狭窄，腺体分泌黏液少，纤毛运动功能差，肺血管丰富，弹力组织发育差，肺容量和潮气量小，呼吸频率快，肺总静力回缩压较成人低等，呼吸储备能力差，当缺氧时其代偿呼吸量最多不超过2.5倍，成人可达10倍，因此小儿易发生呼吸衰竭，尤其发生肺部感染时。
经鼻持续气道正压（NCPAP）是70年代初开始用于新生儿的一种给氧方法，其特点是设备简单，操作容易，通常对患儿无损伤，效果明显优于普通给氧方法。CPAP对呼吸生理的作用主要有以下几个方面［2］ ：①增加跨肺压；②扩张肺泡， 增加功能残气量；③减小呼吸道阻力；④减少呼吸作功；⑤增加呼吸驱动力；⑥胸部震动。
因此，早期应用NCPAP治疗呼吸衰竭，可及时稳定病情，避免或者减少气管插管、机械通气带来不良影响［4］，还可减少高浓度度吸入造成肺损伤，并减少呼吸机的应用，使感染、气胸等合并症减少。
我科对于轻中型呼吸衰竭的婴幼儿，一旦确诊后尽早给予NCPAP治疗，根据血气结果进行参数调整。结果，治疗组患儿仅1例需要行气管插管及呼吸机辅助通气，而对照组患儿有5例，差异有统计学意义（p<0.01）。对照组患儿住院时间、上机时间更长，住院费用更高，并发症发生率偏高。因此，我们建议临床上发现轻中型呼吸衰竭患儿，尽早给予NCPAP治疗，这样可以缩短该类患儿的住院时间及机械通气时间，减轻住院费用，减少并发症的发生。经鼻CPAP虽具有气胸、鼻腔被分泌物堵塞、腹胀及一过性氧饱和度波动等相对不足［５］，应加强基础护理的操作，比如在行NCPAP治疗的同时，应定期行雾化、拍背吸痰，并在给予NCPAP治疗初期即下胃管，注意保护鼻粘膜、防止损伤等等。根据我科的经验及结合国内外研究报道，建议患儿血气分析提示严重呼吸衰竭（PaCO2>70 mmHg）或经NCPAP治疗（氧浓度达40%以上）持续3～4 h仍存在低氧血症（PaO2<50 mmH g），应尽快行气管插管及机械通气。
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