王瑞芸 刘翠霞 卢进杰 李璇
【摘要】了解低浓度肝素钠冲管液对急性心肌梗死合并心源性休克患者使用IABP球囊辅助治疗的管道阻塞及相关血栓事件 、出血风险的情况。我们选取2009年1月~2013年9月急性心肌梗死合并心源性休克患者使用IABP球囊应用肝素钠冲管液患者70例，其中包括实验组35例：应用0.9%NS加如入肝素钠稀释至浓度为10 000 u/L，对照组35例：应用0.9%生理盐水加入肝素钠稀释至浓度为（25 000 μ/L）。观察术后IABP管道通畅及下肢动脉血栓形成情况，出血事件发生率。两组均未发现管道堵塞及下肢动脉血栓形成情况，但实验组总体出血事件的发生率明显较少。提示：较低浓度肝素钠冲管液（10 000 u/L）与常规浓度冲管液（25 000 μ/L）相比在急性心肌梗死合并心源性休克IABP术后相关血栓事件无明显增加，但后者的出血风险较低。
【关键词】肝素钠冲管液 急性心肌梗死 IABP 疗效 出血风险
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.016
主动脉内气囊反搏（IABP）是抢救急性心肌梗死合并心源性休克重要的循环辅助支持措施，而肝素钠冲管是应用于IABP使用过程中防治血栓形成所致肢体缺血的严重并发症的重要手段，因此肝素钠冲管液的合理使用直接影响IABP的正常使用以及病人的预后，其相关研究仍十分重要。我们从2009年1月~2013年9月对70例急性心肌梗死合并源性休克 IABP术后患者应用低浓度肝素钠冲管液（10 000 u/L）与常规中等浓度冲管液（25 000 μ/L）近期管道通畅情况、下肢动脉血栓形成情况以及出血事件的发生率进行对比分析，并结合文献加以讨论。
1资料
70例急性心肌梗死IABP术应用肝素钠冲管液病例按照药物稀释浓度分为两组：实验组10 000 u/L和对照组25 000 u/L，实验组：35例，男18例，女17例，年龄71.63±9.00岁； Killip泵功能IV级35例， IABP植入2~8天，平均4.14±1.7天 ；CAG+PCI术34例，无CAG+PCI术1例 ，合并高血压17例，糖尿病8例。对照组：男19例，女16例，年龄（71.17±9.14）岁； Killip泵功能IV级35例；IABP植入2~10天，平均(4.31±1.94)天；CAG+PCI术33例，无CAG+PCI手术2例；合并高血压16例，糖尿病6例。
所有病例冲管液均使用0.9%生理盐水稀释，冲管方法按如下：每小时冲1次，每次冲1~2 min，每次使用约4ml冲管液。
2方法
2.1观察指标
①疗效：每小时观察冲管液使用过程中管道有无堵塞情况。另一方面在IABP期间每4小时观察双下肢足背波广东情况，术后第一天及最后一天采用超声多普勒检测患者手术下肢动脉是否有动脉血栓形成。②出血风险：比较患者应用不同浓度肝素钠冲管液后的出血事件的总发生率。出血事件根据TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)分类：致命出血、主要出血（不包括致命出血）、小出血。
2.2统计学方法
资料数据采用平均值±标准差表示。组间出血事件发生率差别比较采用Fisher确切率法检验，p<0.05表示有显著性差异（spss 13.0）。
3结果
两组病例中，术后临床观察均未发现管道堵塞及下肢动脉血栓形成情况。出血事件观察上，两组病例在致命出血事件、主要出血事件、小出血事件的发生率均无统计学差异，但实验组在总体出血事件的发生率明显较低，差别有统计学差异（p＜0.05）见表2。
4讨论
IABP是应用最广泛的辅助循环设备之一，其主要作用原理是通过心脏舒张期气囊充盈增加冠状动脉血流灌注和氧供，收缩期气囊回缩降低左室后负荷以及心肌耗氧量。目前广泛应用于包括心脏手术后、与急性心肌梗死相关、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全心肌梗死的机械并发症导致的心源性休克，与冠状动脉旁路手术相关或非外科血管重建术相关的左室功能严重不全、血流动力学不稳定等［1］。近年研究证明，IABP辅助治疗可明显降低急性心肌梗死患者6个月内的病死率以及院内、远期随访主要不良心脏事件发生率，而最终提高患者生存率；另外，对于急性心肌梗死伴有心源性休克的患者更能早期获益［2-3］。尽管目前IABP在心源性休克中并非一般推荐使用［4］，但无论是表现有心源性休克或复苏的急性冠脉综合征(ACS)的患者以及需要机械辅助通气的高死亡率的患者存在忽视IABP的使用。而且对于非心源性休克的ACS患者特别是急性非ST段抬高型心肌梗死 IABP的使用是安全并趋向获益的。而心率>100次/分,在IABP植入术中是30天内死亡的强烈预兆［5］。
急救护理在急性心肌梗死患者的抢救同样担当着重要角色，护理路径的建立能明显缩短急诊科中转时间、急诊-球囊扩张时间、住院时间，从而降低死亡率以及提高抢救成功效率［6］。IABP相关的严重并发症包括主-髂动脉撕裂、股动脉假性动脉瘤、腹膜后出血、主动脉夹层、需要行血栓清除、血管重建或截肢术的肢体缺血等［1］。肝素钠冲管液使用是护理途径防治IABP术后下肢血栓形成所致的严重并发症，保持IABP机械运作顺利进行的重要手段之一，但同时在急性心肌梗死中联合抗血小板药物使用下明显增加了出血风险，因此在使用过程中必须密切监测凝血功能、血小板数量及相关出血事件的发生。而如何寻找适合的肝素冲管液浓度，以获得较好疗效的同时，尽量降低出血风险，对临床的应用显得额外重要。
本组资料表证明：无论是低浓度的肝素钠冲管液（10 000 u/L）或是常规中等浓度（25 000 μ/L）的肝素钠冲管液，在急性心肌梗死IABP术后中应用均能达到保持管道通畅，防止下肢动脉血栓形成的疗效。在出血事件观察上，两者致命出血事件、主要出血事件及小出血事件的发生率未见显著性差异，但低浓度肝素钠冲管液的总体出血事件发生率明显较低。提示在急性心肌梗死IABP术后肝素钠冲管液的应用中，较低浓度冲管液（10 000 u/L）与常规中等浓度冲管液（25 000 u/L）疗效相当，但前者存在的出血风险较低，可能为更优的冲管液的选择。但由于研究规模的局限，结论还有待更大规模的临床病例研究支持。
［1］陈灏珠.心脏病学-心血管内科学教科书［M］.北京：人民卫生出版社，2012,05：591- 593.
［2］张贤锐，苏立，陈少杰，等.主动脉球囊反搏辅助治疗急性心肌梗死患者疗效评价［J］.中华心血管病杂志 ，2013,41(5).
［3］赵昕，韩雅玲，王守力，等.主动脉内球囊反搏术辅助治疗急性心肌梗死合并左主干病变患者的疗效分析［J］.中华医学杂志，2012,92(38).
［4］FUERNAU G，THIELE H.Intra-Aortic Balloon Pump(IABP) in cardiogenic shock［J］.Curr Opin Crit Care,2013,19(5):404-409.
［5］DHARMA S，DAKOTA I，FIRDAUS I，et al.The Use of Intra-aortic Balloon Pump in a Real-World Setting: A Comparison between Survivors and Nonsurvivors from Acute Coronary Syndrome Treated with IABP.The Jakarta Acute Coronary Syndrome［J］.Int J Angiol,2013,22(4):213-222.
［6］植秀珍，陈锦坚，刘超群.急救护理路径对抢救急性心肌梗死患者的效果［J］.现代医院，2013,13(3).