陈 龙1 李 忠2
1 淮南东方医院集团肿瘤医院 安徽省淮南市 232035 2 淮南东方医院集团总院 安徽省淮南市 232001
【摘 要】导致心包疾病的原因繁多，发病机制复杂，临床医师除了具有丰富的专业知识和娴熟的技术外，还必须依靠和具备正确的清晰临床思维方式。
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关键词 心包疾病；思维
导致心包疾病的原因繁多，发病机制复杂，医师面对一位患者要具备正确的临床思维方法，而做出很好的诊断和治疗决策也是一个十分艰巨复杂的工作。首先要求在疾病的诊治过程中能对许多大大小小的问题，诸如检查、诊断、治疗、病情发展与变化、预后等作出正确的判断，即是医学临床思维上的一种基本形式。同样，作出有关心包疾病诊断、治疗和预后的综合合理判断与决定，也是一门思想方法学问题，因此，临床医师除了具有丰富的专业知识和娴熟的技术外，还必须依靠和具备正确的清晰临床思维方式。面对十分复杂的心包疾病和/ 或心包填塞患者，其临床的思维应当更加符合科学思维的一般规律。但是，由于临床工作的千差万别，及具有的种种特殊性，将使得临床判断思维与其他学科中常用思维方法相比仍有许多不同的特点。
1 必须考虑问题的个体化，不可以生搬硬套医学理论与知识[1]
因为人体本身即是一个最为复杂的有机体，我们目前对人体的结构、功能和疾病的认识还很不充分，人与人之间的个体差异很大，即是是患同一类的心包炎、心包疾病，而其病因、发病机制、诊断、选择治疗等仍可千变万化，绝非其他机体所能比拟的，更不能与一般的无机物同日而语。显然，这不同于物理、化学那样的定量化，可用一定的公式来直接推导某种结果；不宜像用其他生物科学那样的方法来解决群体问题。对此则要求医师平时养成详细占有资料的良好习惯，哪怕是在对患者进行调查收集资料中一点点微小的关键问题，都应当作为进行推断假设的前提。研究解决临床问题也总是要先提出最有可能性的暂定假设，比如，一位高龄的有经验的医师，几乎是每遇到患者、一听到主诉之后，就开始形成最初步的假设，并随继通过有目的的询问病史与体检，决定化验与检查，进行全面的资料分析。既可以肯定原来的暂定假设，也可以否定原来的暂定假设。但也不要犯经验性的错误。通过上述过程往往又是对以上多种假设的不断反复验证。尽管原来的暂定假设可能被后来的假设全部推翻，此环节绝不可少之。如果接下来的假设正确的就支持，证据不足就要完全放弃。每当占有足够的可靠性临床资料时，可借此作出正确的诊断决定和积极治疗。
在这一临床思维过程当中，应当注意：尽量避免医师主观意识的影响，积极收集符合客观事实的可靠临床资料；既要及时提出假设，又必须防止因假设的影响，而任意地取舍临床资料；需要正确的识别临床上遇到的假象，以免受其影响引入歧途。
2 必须考虑疾病出现的时间性
临床工作与其他工作不大相同，常常需要有严格的时间限制，有许多病症十分紧急，例如急性心包压塞、心力衰竭等患者，对此应迅速作出决断与实施救治，必须分秒必争，时间就是生命。心包压塞的诊断一旦确立，就要立刻考虑心包压塞的治疗。最常用且有效的措施是心包穿刺，即超声引导下的心包穿刺，最常用的心包穿刺途径是剑突下穿刺途径[2]。此外，加之资料调查的内容极其广泛，项目不胜繁多，给调查带来了各种各样的限制和困难。显然应当要求医师具有丰富的书本知识，要加强医学基础理论与相关知识的学习，不断地进行临床实践，并且掌握在紧急情况下急性处理的所谓临床资料的全面性。当然，这种全面性也只是相对的，有条件的，应当避免片面的强调某一种检查手段，增加患者痛苦，耽搁诊断与治疗时间，更不应淡化积极的临床思维活动，不可以使结论的推理简化成为对某一结论性检查结果的期盼与依赖。
3 诊断与治疗结论形成中的临床思维，突出的表现为正确的诊治决定和预后判断都是来自于明确的诊断
在临床诊断过程中，是根据已知的病因学、发病机制和经验性诊断标准进行因果关系分析，从患者的临床表现出发，溯果求因，作出推断性的结论。由于心包疾病的分类本身并不是单独依靠特异的病因进行分类的依据，因而，人们经常采用的推理方法大多是通过患者的临床表现、各项检查的实验室结果，自觉与不自觉地运用概率推理方法推导出心包疾病的分类与其并发症。迄今，对许多疾病的本质还缺乏足够认识，心包疾病分类、分型均不够完善，有的按病因分类，有的按病理解剖分类，有的还按症状、体征、并发症分类等等，给分类诊断和治疗带来一些困难。然而，医师又需给患者进行全程有效的治疗和提出最后的预后判断。对此，临床医师应当把整个的临床思维活动不能离开客观事物作为独立临床行为的一个基本准绳。
4 临床思维中医师要有流行病学的常识
在我国据统计其心包疾病发病次序为结核性心包炎占46%，化脓性心包炎占11%，恶性肿瘤占9.93%，其中恶性肿瘤主要包括恶性间皮细胞瘤、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤、食管癌、白血病。因此，给出患者确定的诊断之前，医师应当充分了解本国、或所属地区该种疾病流行的情况至关重要，方便与选择适当的诊断治疗方法和提供正确诊断性评估，例如，进行心电图、胸片和彩色多普勒超声检查，以及实施心包穿刺抽放积液和心包组织活检等项检查。
5 思维中一定要重视心包疾病的临床表现特征
对于免疫学健全的患者的急性原发性心包疾病，每当在进行系统性的病因学调查之前，应予以考虑每一种心包疾病病因学诊断相对特异的临床特征，这将给诊断与鉴别诊断带来很大帮助。
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参考文献
[1] 纪承寅， 胡国友， 雷著斌主编. 心包疾病和心脏压塞[M]. 北京： 军事医学科学出版社，2006：18-21.
[2] 齐国先. 心包积液临床诊治思路[J].中国实用内科杂志，2012，32（7）：519-521.