摘 要：总结了再评估的概念及在急诊预检分诊中的研究进展,主要包括再评估在国内外的发展及应用、在儿科急诊预检分诊中的作用,认为研究再评估在急诊预检分诊中的进展,可为制定相关护理流程提供参考,进而保障真正的急诊患者得到及时的救治。
关键词：再评估 儿科急诊 预检分诊
急诊预检分诊是指在患者急诊过程中快速予以分类的过程。随着二胎政策的开放,儿科急诊患者逐年增加,儿科急诊拥挤现象越来越严重,而实际上这些患者中只有20%为真正的急诊患者,80%为非急诊患者[1]。急诊候诊患儿(即80%非急诊患者)病情的轻重程度不一且儿科疾病发病隐匿、起病急、病情发展迅速、病死率高,故候诊患儿极易转变为急、危、重患儿[2]。因此为了保障真正的急诊患者得到及时的救治,规范再评估在儿科急诊预检分诊中的应用尤为重要。本研究综述再评估的概念及应用,以为儿科急诊预检分诊中的再评估提供参考。
1 再评估的概念及发展
现代分诊强调再次评估(re-triage)[3]的概念。患者的临床状态是一个动态的过程,一旦有变化,会影响病情的分级,或者在获得更多信息后提示患者病情具有紧急性,此时就必须对患者的病情进行再评估。
国外的主流急诊分诊标准,如澳大利亚分诊标准(Australasian triage scale,ATS)、加拿大预检分诊标准(Canadian triage and acuity scale,CTAS)、英国曼彻斯特分诊标准(Manchester triage scale,MTS)、美国急诊严重度指数(emergency severity index,ESI)都强调再评估及再评估的时间。ATS[4]规定在患者候诊过程中,分诊护士要定时对患者病情重新评估,避免患者在候诊期间病情恶化。CTAS规定[5]在分诊后要定时观察患者病情,以防患者候诊期间出现意外情况,再次评估、分级,确保了患者在候诊期间的安全。
香港医院管理局急诊分诊指南时规划了不同级别对应的就诊区域及安全候诊时间等多方面内容,明确规定[6]分诊护士在分诊过程中,可以采取适宜的干预措施,如:吸氧、测血糖、查验尿常规和尿妊娠、口服退烧药、伤口止血包扎、骨折初步固定、心电图、心肺复苏术等。台湾制定了5级检伤及急迫度量表(Taiwan triage and acuity scale,TTAS),该量表包含了具体分诊级别的定义、常见表现及再评估时间。
国内2000年的报道中,就有关于“二次分诊”的描述,当时护理人员意识到检验初次分诊正确的重要性,但关注点局限于传染患者及危重患者的漏放[7]。2007年孙红等[8]的报道关注点由“分科诊治”到“病情分诊”,提到了分诊护士需要严密观察候诊人群,保证等候期间患者出现高危情况得到及时救治,其具备了“再评估”的雏形。2012年9月,国家卫生计生委发布了《医院急诊科规范化流程》,规定了三区四级的急诊预检分诊流程,但未对再评估量化指标。2018年急诊预检分诊专家共识[9]中首次对各级患者再评估进行了量化。
2 再评估的应用
李洁明[10]的研究认为急危重患者可能在繁琐的就医环节中错失了最佳治疗时间,肯定了再评估在急诊预检分诊中的重要性;Kleber等[11]、顾玲等[12]、徐超等[13]的研究表明通过预检分诊再评估能提高潜在生命威胁的发现率,降低漏诊率,提高抢救成功率;刘芯如等[14]研究发现,再评估的实行,不仅改善了就诊流程,还普遍提高了护理人员的主动服务意识,有效地减少了护患纠纷;王新刚等[15]的研究也肯定了对伤员病情进一步再评估的急救流程;位兰玲等[16]的报道中通过双重检伤这一再评估流程降低了群发伤患者漏诊率,提高了患者满意度;冯晓昉[17]和陈晖等[18]在初步分诊后结合ECG检查再评估急性心肌梗死患者,优化流程、利于疾病的早发现、早诊治,减少了非典型心梗患者的死亡率,改善了患者的预后;胡佳辰[19]将再评估运用于危险性消化道出血病情不稳定的患者中,取得了较好的效果;韩惠芳等[20]则认为门诊分诊再评估可以检查初次分诊是否正确,是否将急重患者漏诊,并能及时发现病情变化;郑若菲等[21]系统地对标准化二次分诊模式进行了研究,其研究中选取2015年7月—9月于某三级甲等医院急诊科就诊的急诊候诊患者(年龄>15岁)4 543例为观察组,从设置分诊再评估岗、应用风险预警评估量化工具及再造二次分诊流程3个方面,通过二次分诊再评估早期识别了急诊候诊患者潜在的危险信号。但再评估在儿科急诊分诊中应用的研究报道较少见。
3 小结
患者初次分诊完成后,在一定时间内或患者及家属自觉出现症状改变后要重新对其病情进行评估、分级,以减少在候诊等候过程中因病情变化或误分诊而引起的致残或死亡[22]。再评估设定的意义在于及时发现急诊候诊患者的病情变化[23]。对急诊候诊患者再评估能避免分诊不足(指为患者分诊的级别低于患者实际的病情危重程度,可能存在患者病情恶化未识别的风险,影响患者安全)和分诊过度(指为患者分诊的级别高于患者实际的病情危重程度,会造成急诊医疗资源的浪费),准确反映患者病情变化或伤势的急危程度,即发现急诊患者中具有紧急性(urgency)的患者,实现急诊患者危重程度的准确识别与合理分流。
现有的研究中,通过心电图及影像技术等手段对急性心肌梗死、消化道出血等急危重症患者进行再评估均有了较为成熟的运行流程。急诊预检分诊专家共识中首次明确了各级急诊患者的响应时限与再评估机制,但是如何针对国情,在以非急诊患者为主的急诊中做到“充分评估、准确定级”仍需进一步探索。此外,再评估在儿科急诊预检分诊中的应用报道比较少,较少有系统论述报道,且如何保证亚急诊和非急诊患者在候诊时间超过响应时限时获得及时准确的再评估也是今后的研究方向之一。
[1] 谭贵林.儿科急诊预检分诊系统实施效果的观察[J].医学理论与实践,2016,29(14):1980-1982.
[2] 李璧如,王莹.规范儿科急诊预检与分诊[J].中国小儿急救医学,2016,23(7):433-436.
[3] Gerdtz MF,Collins M,Chu M,et al.Optimizing triage consistency in Australian emergency departments:the Emergency Triage Education Kit[J].Emerg Med Australas,2008,20(3):250-259.
[4] Australasian College for Emergency Medicine.The Australasian Triage Seald[J].Emerg Med(Fremantle),2002,14(3):335-336.
[5] Yates MT,Ishikawa T,Schneeberg A,et al.Pediatric canadian triage and acuity scale (PaedsCTAS) as a measure of injury severity[J].Int J Environ Res Public Health,2016,13(7):659.
[6] 郭艳枫,邓秋迎,李焕梅.香港伊利沙伯医院急诊护理见闻[J].中国实用护理杂志,2012,28(22):93-94.
[7] 王秀文,梁秀兰,高英华.提高儿科门诊护理质量的设想与措施[J].中国实用护理杂志,2000,16(2):52.
[8] 孙红,绳宇,周文华.急诊分诊标准探讨[J].护理研究,2007,21(29):2709-2710.
[9] 急诊预检分诊专家共识组.急诊预检分诊专家共识[J].中华急诊医学杂志,2018,27(6):599-604.
[10] 李洁明.建立规范有效的儿科门诊分诊制度[J].中国医学创新,2013,10(15):132-134.
[11] Kleber C,Cwojdzinski D,Strehl M,et al.Results of in-hospital triage in 17 mass casualty trainings:underestimation of life-threatening injuries and need for re-triage[J].Am J Disaster Med,2013,8(1):5-11.
[12] 顾玲,赵芸,胡筠.1例婴儿痉挛症并发低血糖危象患儿的急救与护理[J].全科护理,2017,15(35):4463-4464.
[13] 徐超,彭定伟,涂悦,等.颅脑创伤合并严重多发伤一例报道并文献复习[J].中华神经创伤外科电子杂志,2018,4(3):182-185.
[14] 刘芯如,左艳,潘薇,等.二次分诊管理在妇产科门诊中的应用[J].当代护士(下旬刊),2015,22(1):112-114.
[15] 王新刚,金荣华,柳丰萍,等.杭州燃爆事故现场救援及伤情分析[J].中华烧伤杂志,2017,33(10):629-633.
[16] 位兰玲,王淑娟,肖雪莹,等.双重检伤在群发伤患者病情评估的应用[J].护理学杂志,2016,31(10):46-47.
[17] 冯晓昉.改良早期预警评分对急诊胸痛患者预检分诊的价值[J].贵州医科大学学报,2019,44(8):983-986.
[18] 陈晖,张同,李倩.优化急诊流程对急性心肌梗死患者再灌注治疗时间的影响[J].中国医药导报,2016,13(25):177-180.
[19] 胡佳辰.危险性消化道出血的急诊临床诊治与临床思维 [J].中国急救医学,2017,37(5):467-471.
[20] 韩惠芳,徐宇红,岳静燕.流程再造在门诊管理中的应用[Z].北京:2013:339-340.
[21] 郑若菲,金爽,郑春娥,等.标准化二次分诊模式在普通急诊患者候诊管理中的应用[J].中国护理管理,2016,16(8):1098-1101.
[22] 殷秀梅.电子纸腕带在急诊预检分诊和患者身份识别中的应用[J].齐鲁护理杂志,2015,21(11):124-125.
[23] 郭芝廷.急诊预检分级分诊标准的构建研究[D].杭州:浙江大学,2015.