摘 要：目的 评估冠向复位瓣术和隧道瓣术结合上皮下结缔组织移植物在治疗Miller Ⅰ/Ⅱ类牙龈退缩治疗中的临床效果及术后美观对比。方法 选择符合Miller Ⅰ/Ⅱ类牙龈退缩诊断标准的10例患者，随机分为试验组 (TUN+ CTG)和对照组(MCAF+CTG)，其中5例11颗患牙纳入试验组，5例11颗牙纳入对照组。在术前 (基线)及术后6月测量并记录牙龈退缩的量、牙周探诊深度、角化龈宽度及患者主观评价和根面覆盖美观评分等指标。结果 两组间术前PD、RD、KTW无统计学差异(P>0.05)，两组术后6个月RD和KTW较术前均有所改善(P<0.05)；两组间术后PD、RD无统计学差异(P>0.05)，但CRC实验组(95.2%)略大于对照组的(92.5%)。患者术后2周TUN组疼痛VAS(2.36±0.81)略大于MCAF组(2.0±0.63)，而日常活动影响TUN组VAS(2.91±0.7)小于MCAF组(3.36±0.81)；术后6个月RES评分两组无统计学差异。结论 TUN和MCAF 对改善Miller Ⅰ/Ⅱ类牙龈退缩均有较好临床效果，美学效果较好，且TUN+CTG在一定程度上可以促进术区愈合，舒适度较高。
关键词：牙龈退缩;隧道瓣术;根面覆盖;冠向复位瓣术;结缔组织移植物;
作者简介：吕代雨(1995-)女，硕士研究生，E-mail:1035058966@qq.com;*徐燕，E-mail:173236344@qq.com;
牙龈退缩(gingival recession，GR)是由于牙龈缘自釉牙骨质界(cemento-enamel junction，CEJ)向牙根方迁移而导致的牙根面的暴露[1]。GR可以是局限性的，也可以是广泛性的，其病因包括年龄、解剖因素、生理因素、创伤、骨丧失、牙周炎症等[2]，是口腔临床的常见症状之一，一般表现为根面敏感、食物嵌塞、牙颈部龋、牙髓炎等，由于角化龈变窄,患牙更易发生牙周炎并且严重影响美观。为了治疗因GR起的患牙敏感，改善患牙美观，通过牙周整形手术来治疗牙龈退缩逐渐成为学者们研究的热点。而膜龈手术(mucogingivalsurgery，MS)术式繁多,主要有冠向复位瓣技术[(modified coronally advanced flap，MCAF)]、冠向复位瓣技术与上皮下结缔组织相结合[CAF+CTG(connective tissue graft，CTG)]、侧向转位瓣技术(LSF)、骨膜上信封技术等以及隧道瓣术(tunnel technique，TUN)等[3]。其最终目的都是为了获取完全的根面覆盖(complete root coverage，CRC)和良好的美观效果。近年来国内外学者对各种术式的治疗效果进行比较，并逐渐得出结论：冠向复位瓣(MCAF)+上皮下结缔组织移植术(CTG)对牙龈退缩的治疗效果最为理想，且疗效稳定，被称为牙龈退缩治疗的金标准[4]。
获得完全根面覆盖以及软组织愈合被认为是患者的主要结果，而研究表明患者并不仅仅受根面覆盖率的影响，还更多地受包括软组织整合变量的根面覆盖美学评分的影响，这表明患者受到根覆盖率的影响，也受到软组织与邻近组织整合的影响。为了满足患者的高审美需求，在获得根面覆盖和再生治疗的同时，还提出了保持牙龈乳头完整性的外科手术[5]。隧道瓣术(TUN)[5]由于其相关的保守特性和改善的审美结果而在临床应用，因其无切口冠向复位(通过避免任何类型的可见表面切口)，这呈现了一个快速和稳定的过程，伤口可预见的愈合。牙龈乳头不用去上皮化，可以提供良好的血供加速组织愈合[6,7]。
因此，本研究比较MCAF+CTG和TUN+CTG促进牙龈组织增量的能力，评价其在提高膜龈手术疗效、促进术区愈合、降低患者术后反应及改善术后美观的作用，为临床开展膜龈手术取得更好的疗效提供理论依据。
1 材料与方法
1.1 研究对象
选取来笔者科室就诊的Miller I/II类牙龈退缩患者共10例，年龄28～52岁，随机分为试验组和对照组，其中5例11颗患牙纳入对照组(MCAF组)，5例11颗患牙纳入试验组(TUN组)。
纳入标准：①临床牙龈退缩，有敏感症状或美观问题，并有意愿手术治疗者；②男女不限，年龄18-55岁；③无系统性疾病与传染病；④无吸烟史，或戒烟超过2年；⑤MillerⅠ/Ⅱ类牙龈退缩或伴有非龋性牙颈部缺损(non-carious carious cervical lesion，NCCL)I/II型[8]；⑥探诊深度PD≤3mm，牙龈退缩深度≤4mm,牙龈退缩宽度≤3mm；⑦病人依从性比较好，口腔卫生维护尚可。排除标准：①深覆(牙合)者；②妊娠者；③吸烟者；④过去2年内有牙周手术治疗史；⑤牙龈退缩部位有龋坏；⑥不能按时复诊者；⑦依从性差，口腔卫生控制不佳。
1.2 观察指标
(1)在术前及术后6个月测量记录牙龈退缩深度(Gingival recession depth，RD)、牙周探诊深度(Probing depth，PD)、角化龈宽度(Keratinized tissue width，KTW)等临床指标。(2)计算平均根面覆盖(MRC)率和完全根面覆盖(CRC)率。(3)在术后2周采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行疼痛VAS评分(0为无疼痛，10为剧烈疼痛)，日常活动影响VAS评分(0为无影响，10为很影响)。(4)术后6个月评估根面覆盖美学评分(root coverage esthetic score,RES)，包括(①牙龈缘水平(gingival margin,GM)，②边缘组织轮廓/龈缘外形(marginal tissue contour,MTC)，③软组织质地(soft tissue texture,STT)，④膜龈联合位置(mucogingival junction,MGJ)，牙龈颜色(gingival color,GL)；因此，理想的审美评分为10分[20，21,]。术后2周后分别对患者发放问卷，对疼痛、日常活动影响使用视觉模拟量表(VAS)从0到10对参数进行定量评估，术后6个月评估根面覆盖美观(RES)评分评估。
计算平均根面覆盖率：(基线牙龈退缩的量-术后6个月牙龈退缩的量)/基线牙龈退缩的量×100%；完全根面覆盖率：完全根面覆盖的牙位数/牙位总数×100%。
1.3 术前准备
该研究符合赫尔辛基宣言，患者均签署手术知情同意书。开展口腔卫生宣教，改善患者不正确的刷牙方法以及牙线的使用，牙周炎患者行完善的牙周基础治疗，控制菌斑占有率PLI≤20%；探诊出血百分比BOP(+)≤20%。
1.4 手术过程(所有手术均由同一位经验丰富的牙周科医生完成)
1.4.1 受区
局麻后，①对照组：受区楔形切口和沟内切口(无垂直切口)，冠根方向按半厚瓣-全厚-半厚瓣的方式翻瓣，直至瓣可以无张力复位 至CEJ冠方1mm以上的位置。退缩区域彻底进行龈下刮治、根面平整，17%乙二胺四乙酸(EDTA)处理5min，生理盐水充分冲洗受区。使用15刀片或显微剪刀将龈乳头的冠方去上皮化。②试验组：使用显微刀片行沟内切口同时使用微创器械充分分离龈瓣，并向根方扩展(膜龈联合冠方全厚瓣，根方半厚瓣)，形成隧道样结构让龈瓣无张力冠向复位至釉牙；骨质界(CEJ)稍冠方，退缩区域彻底进行根面处理，17%EDTA处理5min，生理盐水充分冲洗。
1.4.2 供区
局麻后，上颌腭侧取上皮下结缔组织(CTG),评估上皮下结缔组织大小合适，置生理盐水中，修剪成形。术区用生理盐水浸湿的纱布压迫止血。
1.4.3 瓣的放置与缝合
①对照组：CTG贴附于根面，缝合固定，冠向复位瓣悬吊缝合；②试验组：将CTG穿通于隧道样结构内，龈瓣冠向复位，采用连续悬吊缝合固定龈瓣和移植物。
腭侧供瓣区上皮下覆盖PRF膜间断交叉缝合。术区生理盐水纱布压迫5min，牙周塞治剂保护创口。
1.5 术后护理及随访
术后24小时术区冷敷：毛巾包裹冰袋，15分钟冷敷，45分钟间隔；口服抗生素(阿莫西林+奥硝唑)3-5天，含漱复方氯己定含漱液两周，保持口腔卫生；尽量减少术区活动度，避免刺激术区，注意营养与休息。术后一月内进行每周进行一次专业化机械牙齿清洁技术(Professional mechanical toothcleaning,PMTC)，2-3周后开始轻刷术区牙齿。术后1周、2周、1、3、6个月进行复查。
1.6 统计学分析
对术前、术后6个月评价指标采用spss 22.0软件进行统计分析，数据采用表示，同一样本术前术后进行配对t检验，两组之间采用独立样本t检验，当P<0.05时，表明差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者KTW、RD、PD数据比较
两组数据中术前术后RD和KTW差异有统计学意义(P<0.05)；两组数据中术前术后PD差异无统计学意义(P>0.05)。两组间术前PD、RD、KTW差异无统计学意义(P>0.05)；
两组间术后KTW、RD、PD差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2、表3。
表1 术前与术后6个月RD比较
表2 术前与术后6个月后KTW比较
表3 术前与术后6个月后PD比较
2.2 两组患者VAS、RES数据比较
两组数据中术前疼痛VAS及日常活动影响VAS无统计学差异，两组数据中术后2周疼痛VAS、日常活动影响VAS差异无统计学意义(P>0.05)；两组数据中术后6个月RES差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 患者主观评价及术后6个月RES评分
2.3 两组患者MRC及CRC数据比较
术后6个月MRC为TUN组(95.90±0.09)%，MRC组为(93.60±0.16)%，两组间MRC无统计学差异(P=0.340)；术后6个月CRC为TUN组(91%，CRC=10/11=91%)大于MCAF组(82%，CRC=9/11=82%)。
术前与术后6个月数据比较见表 1～4。典型病例见图1～2。
图1 试验组（TUN+CTG）手术前后
注：A.术前23、24牙龈退缩；B.术中23、24行沟内切口，龈乳头相连形成隧道样结构，牙龈表面无附加切口;C.CTG穿通于隧道内贴附于根面缝合；D.23、24牙龈退缩术后6个月。
图 2 对照组（MCAF++CTG）手术前后
注：A.术前23牙龈退缩；B.术中23行斜形切口和沟内切口，牙龈表面形成“信封样”结构，牙龈乳头去上皮。C.CTG贴附于根面，固定缝合；D.23牙龈退缩术后6个月。
3 讨 论
牙龈退缩是牙周疾病常见的伴发病变，一些流行病学研究表明，患病率从40%到100%不等，且与年龄成正相关[10]。在临床上牙龈退缩的分型因为依据不同而不同，1985年在对边缘组织退缩的研究中，Miller PD根据牙龈退缩的程度将其分为I-IV类[11]。本研究通过TUN联合CTG治疗Miller I/II类牙龈退缩并与MCAF联合CTG进行临床效果和术后美观的对比，结果发现术后6个月TUN组RD和KTW明显改善(P<0.05)，这一结果与MCAF组相一致(P>0.05)。这一结果与Azaripour 等[7]对牙龈退缩位点进行临床对照试验的临床效果相似。术后TUN组平均根面覆盖率与MCAF组相似，而完全根面覆盖率试验组(91%)略大于MCAF组(82%)。
使用TUN术式治疗Miller I/II类牙龈退缩获得完全根面覆盖率大于MCAF组，这一结果可能与单颗和连续多颗牙龈退缩牙位有关，本研究选取病例时，未将牙位做具体分类。既往研究表明[12]，隧道瓣术治疗连续多颗牙龈退缩时的MRC连续大于单颗牙龈退缩。而连续多颗牙龈退缩可以获得较大的皮瓣，在牙龈退缩中的延伸大，使其流动性小，有利于其被动移位和在冠向复位时缝合。相反，与单个牙龈退缩中，最小的皮瓣延伸可能会限制皮瓣活动，减少实现完全根面覆盖的机会。因此，当治疗单个牙龈退缩时，Zuhr等人建议将一小部分结缔组织暴露在外，禁止对深度大于5mm的单个牙龈退缩缺陷使用隧道瓣术。在本课题病例纳入标准时，要求牙龈退缩深度≤4mm。本研究病例选择中牙龈退缩有伴随非龋性牙颈部缺损(NCCL)，如典型病例中TUN组选取牙位，术后6个月获得了良好的根面覆盖效果。经验表明，一旦牙龈乳头被切割，其愈合就变得困难，在此过程中，若龈乳头伤口裂开，会造成瘢痕的形成，则会影响后期美观评估。因此，与传统软组织移植瓣技术相比，隧道技术采用更锐利、更精细的微创手术器械和缝合器械，大大减少了术区的组织损伤，牙龈乳头处不离断的切口设计可以增加血供，并减少瘢痕形成，这使伤口的愈合变得快速且稳定。牙龈乳头不用去上皮化，可以提供良好的血供加速组织愈合[6,7]，这些微创操作的目的就是为了达到更好的根面覆盖和最佳的软组织美学[15,16]。研究表明，TUN在牙龈轮廓、无瘢痕疙瘩形成和组织纹理方面的优势[17,18]，与冠向复位瓣相比术后获得的美学效果更佳，且可以一次治疗多颗牙齿从而更好地改善治疗效果。但微创隧道技术对操作器械和操作者的水平要求更高。但仍有研究[7]证实TUN的RES并不优于CAF。在本研究中，对基线和术后6个月对软组织和数码照片(水平格式1：1)进行临床测量，隧道瓣术后的RES评分(9.1±0.70)略高于冠向复位瓣组(9.0±0.77)，两组结果差异无统计学意义。
综上所述，隧道瓣术和信封冠向复位瓣术结合上皮下结缔组织在治疗Miller I/II类牙龈退缩治疗中效果良好，且实验组与对照组术后RD及KTW均显著改善具有统计学意义；而且患者较为满意。因此TUN+CTG在一定程度上可以减少术后创伤，促进术区愈合，改善膜龈手术术后美观疗效。希望本研究能够在临床膜龈手术提供理论依据。本研究存在不足：样本量过少，术后复诊时间过短，不能评估手术效果的长期稳定性，术后客观测量指标不多。在未来时间，笔者会扩大样本量，长期回访患者，设计更完善的随机对照研究来支持。