摘 要：目的：探究肺结核(TB)合并真菌感染或定植的临床特点，并分析真菌的耐药情况。方法：2018年3月-2020年3月收治TB患者630例，其中TB合并真菌感染或定植14例，无真菌感染616例，分析其临床特点，同时给予药敏试验，统计真菌的耐药情况。结果：在肺结核合并真菌感染的14例中，纤维空洞型肺结核的感染率明显高于浸润性型与血行播散型，差异有统计学意义(P<0.05)。TB合并真菌感染患者在咯血、咯痰、呼吸困难及湿啰音等症状方面的发生率明显高于无感染的TB，但抗酸染色阳性率明显低于无感染TB患者，TB合并真菌感染病变范围更大，差异有统计学意义(P<0.05)。本次检出真菌14株，均为酵母菌属，其中以白色假丝酵母菌数目最多，其次为热带假丝酵母菌与光滑假丝酵母菌，而克柔假丝酵母菌则较少。药敏试验结果发现，不同真菌对不同抗菌药物的耐药率存在一定的差异，其中，氟康唑与伊曲康唑两种药物在各类真菌中的耐药性普遍较高。结论：相较于无真菌感染的TB患者，TB合并真菌感染或定植患者的症状表现更显著，病变范围更广，临床需针对其真菌耐药情况，合理选择相应的抗菌治疗药物，以此控制病情。
关键词：肺结核 真菌感染 真菌定植 耐药性
肺结核(TB)是感染科中较常见的慢性传染性疾病，主要是由结核分枝杆菌(M.tuberculosis)侵袭所致，严重情况下可引起肺心病及肺癌等并发症的形成[1]，对患者生命健康造成了极大威胁。此外，TB患者的细胞免疫功能通常较为低下，且肺部及支气管结构均伴有不同程度的损伤，极易受到多种致病因子的侵袭，当患者在长期使用广谱或多种抗菌药物治疗后，可引起呼吸道中菌群的紊乱，有利于致病菌的生长繁殖，且大大增加了真菌的感染概率[2-4]。而据多项研究显示，当TB患者合并肺部真菌感染或定植时，可导致自身病情的加重，但两者症状表现较为相似，其临床诊治及鉴别存在一定的难度[5]。对此，2018年3月-2020年3月收治TB患者630例，对TB合并真菌感染或定植患者的临床特点及耐药情况进行了分析与统计，现报告如下。
资料与方法
2018年3月-2020年3月收治TB患者630例，其中TB合并真菌感染或定植患者14例，男8例，女6例；年龄32～73岁，平均(48.5±4.7)岁；此类患者均经过痰液涂片与真菌培养确诊进行确诊，符合《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》的相关标准[6]；而无真菌感染的患者616例，男395例，女221例，年龄33～74岁，平均(48.7±4.8)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)所用患者均经胸部X线和CT检查确诊，且资料完整；(2)所有患者均签署知情同意书。
排除标准：(1)近期应用过抗菌药物；(2)合并其他感染疾病。
方法：(1)标本采集：指导患者将气管深部的痰液咳出，若患者痰液较少，可经盐水雾化后吸入诱导排痰，而对于病情较重无法自然排出咳痰的患者，需采用纤维支气管镜进行收集。(2)直接镜检：选择合格的痰液标本后直接涂片，随后采用革兰与六胺银进行联合染色镜检。(3)培养鉴定：将痰液样本接种于沙保罗真菌培养基中，放置于28℃孵箱中进行培养，时间为48～72 h，若涂片及镜检明确为真菌后，将其转种于血平板机进行分纯，以此获取纯菌，最后接种于真菌鉴定卡片中，通过自动细菌鉴定仪对其菌种进行明确。(4)药敏试验：通过微量稀释法，挑取单个菌落调配成2个麦氏单位浓度的菌液，随后将其接种于ATB真菌药敏试剂盒的专用板条中，置于35℃孵箱中进行培养，24 h后采用ATB仪器进行检测，真菌药敏试剂盒中包括5-氟胞嘧啶、氟康唑、两性霉素B、伊曲康唑以及伏立康唑5种抗菌药物。
观察指标：(1)真菌感染在不同分型肺结核患者中的分布情况：包括浸润性型肺结核、纤维空洞型肺结核、血行播散型肺结核。(2)感染与非感染患者的临床特征比较：对比肺结核合并真菌感染患者与无感染肺结核患者之间的临床特征，包括症状表现(咯血、咯痰、呼吸困难、湿啰音)、实验室检查(抗酸染色)、病变范围(≤2个肺叶或≥3个肺叶)。(3)真菌分布：观察本次真菌的分布情况，包括白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌。(4)耐药性：比较不同真菌对常见抗菌药物的耐药情况。
统计学方法：采用spss 20.0统计学软件分析数据；计量资料以表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
真菌感染在不同分型肺结核患者中的分布情况：在本次收集的肺结核合并真菌感染的14例患者中，以纤维空洞型肺结核患者最为常见，共7例(50.0%)，其次为血行播散型肺结核，共4例(28.6%)，而浸润性型肺结核3例(21.4%)。纤维空洞型肺结核的感染率明显高于浸润性型与血行播散型，差异有统计学意义(P<0.05)。
感染与非感染患者临床特征比较：肺结核合并真菌感染患者在咯血、咯痰、呼吸困难及湿啰音等症状方面的发生率明显高于无感染的肺结核患者，差异有统计学意义(P<0.05)；而在实验室检查中，肺结核合并真菌感染患者的抗酸染色阳性率明显低于无感染的肺结核患者，差异有统计学意义(P<0.05)；此外，在病变范围的观察中发现，肺结核合并真菌感染患者的病变范围明显更大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 感染与非感染患者的临床特征比较[n(%)]
真菌分布：本次检出真菌14株，均为酵母菌属，其中以白色假丝酵母菌数目最多，共8株(57.1%)，其次为热带假丝酵母菌与光滑假丝酵母菌，分别占比21.4%、14.3%，而克柔假丝酵母菌则较少，占7.1%。见表2。
表2 致病菌分布[n(%)]
耐药性分析：经药敏试验结果统计发现，不同真菌对不同抗菌药物的耐药率存在一定的差异，其中，氟康唑与伊曲康唑两种药物在各类真菌中的耐药性普遍较高。见表3。
表3 耐药性分析[n(%)]
讨论
呼吸道是真菌最为常见的感染部位，而肺结核作为一种慢性消耗性疾病，患者通常受到免疫功能降低、肺及支气管组织受损等因素的影响，极易引起肺部真菌感染等情况的发生，对其疾病的控制具有不良的影响[7-8]。因此，针对真菌感染情况，给予及时可靠的诊治与鉴别是十分必要的，对其后续病情的转归具有重要的意义[9]。
通过本次研究发现，在本次收集的肺结核合并真菌感染的14例患者中，以纤维空洞型结核患者最为常见，共7例(50.0%)，明显多于浸润性型与血行播散型患者，差异有统计学意义(P<0.05)。这是由于纤维空洞型TB的肺内病变多以厚壁空洞及纤维性等特征为主，而空洞内的大量干酪性坏死物质通常是真菌的理想培养基，因此其感染概率也显著更高[10-11]。同时，经过统计与对比可知，TB合并真菌感染患者在咯血、咯痰、呼吸困难以及湿啰音等症状方面的发生率明显高于无感染的TB患者，差异有统计学意义(P<0.05)，但抗酸染色阳性率明显低于无感染的TB患者，差异有统计学意义(P<0.05)；此外，TB合并真菌感染患者的病变范围明显更大，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，感染与非感染患者之间的临床特征存在较大差异，其中感染患者的症状明显更为显著，且病变范围也显著更大，但感染者的抗酸染色阳性率却低于非感染者，由此表明相真菌感染在一定程度上增加率肺结核的检查难度。此外，在真菌的检测方面，本次检出真菌14株，均为酵母菌属，其中以白色假丝酵母菌数目最多，共8株(57.1%)，其次为热带假丝酵母菌与光滑假丝酵母菌，分别占比21.4%、14.3%，而克柔假丝酵母菌则明显较少，占7.1%。最后经药敏试验结果统计发现，不同真菌对不同抗菌药物的耐药率存在一定的差异，其中，氟康唑与伊曲康唑两种药物在各类真菌中的耐药性普遍较高。对此，需根据药敏结果合理选择抗菌药物，避免交叉耐药情况的出现，以此提高TB合并真菌感染的治疗效果。
综上所述，相较于无真菌感染的TB患者，TB合并真菌感染或定植患者的症状表现更为显著，且病变范围更广，临床需针对其真菌的耐药情况，合理选择相应的抗菌治疗药物，以此控制病情。
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