摘 要：目的 探究常规复苏结合纳洛酮及糖皮质激素对心脏骤停患者复苏成功率的影响。方法 回顾性选择2018年2月至2021年1月我院急诊科收治的100例心脏骤停患者作为研究对象，按不同急救方案将其分为对照组(48例，常规复苏+糖皮质激素抢救)与研究组(52例，常规复苏+糖皮质激素+纳洛酮抢救)。比较两组的自主呼吸、自主意识及自主循环恢复时间，APACHEⅡ、GCS评分、血清SOD、MDA水平、复苏情况及48 h存活情况。结果 研究组的自主呼吸、自主意识、自主循环恢复时间均明显短于对照组(P<0.05)。用药后，两组的APACHEⅡ评分均低于用药前，GCS评分均高于用药前，且研究组优于对照组(P<0.05)。用药后，研究组的血清SOD水平显著高于对照组，MDA水平显著低于对照组(P<0.05)。研究组的复苏成功率及存活率均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 急诊抢救心脏骤停患者时给予常规复苏结合纳洛酮及糖皮质激素可提高复苏成功率，加速患者自主呼吸、意识、循环恢复，减轻氧化应激反应。
关键词:心脏骤停;常规复苏;纳洛酮;糖皮质激素;复苏成功率;
Effects of routine resuscitation combined with naloxone and glucocorticoid on
resuscitation success rate in patients with cardiac arrest
XIA Tengfei
Emergency Department, the First People's Hospital of Zhumadian
Abstract：Objective To explore the effects of routine resuscitation combined with naloxone and glucocorticoid on resuscitation success rate in patients with cardiac arrest. Methods A total of 100 patients with cardiac arrest treated in the emergency department of our hospital from February 2018 to January 2021 were retrospectively selected as the research objects. According to different first aid schemes, the patients were divided into control group(48 cases, routine resuscitation + glucocorticoid rescue) and study group(52 cases, routine resuscitation + glucocorticoid + naloxone rescue). The recovery time of autonomic breathing, autonomic consciousness and autonomic circulation, APACHE Ⅱ and GCS scores, serum SOD and MDA levels, recovery and 48 h survival were compared between the two groups. Results The recovery time of autonomic breathing, autonomic consciousness and autonomic circulation in the study group were significantly shorter than those in the control group(P<0.05). After medication, the APACHEⅡ score in the two groups was lower than that before treatment, while the GCS score was higher than that before treatment, and those in the study group were better than the control group(P<0.05). After medication, the level of serum SOD in the study group was significantly higher than that in the control group, while the level of MDA was significantly lower than that in the control group(P<0.05).The resuscitation success rate and survival rate in the study group were significantly higher than those in the control group, and the differences were statistically significant(P <0.05). Conclusion Routine resuscitation combined with naloxone and glucocorticoid can improve the success rate of resuscitation in emergency rescue of patients with cardiac arrest, accelerate the recovery of spontaneous breathing, consciousness and circulation, and reduce oxidative stress.
Keyword：cardiac arrest; routine resuscitation; naloxone; glucocorticoid; resuscitation success rate;
有研究指出，长时间缺氧、低钾血症、失血、肺栓塞等为心脏骤停发生的高危因素，而近年来心脏骤停的发生率也呈上升趋势[1,2]。鉴于心脏骤停的危害性大、病情进展快、致死风险高，因此发生后立即给予患者急救，使其尽早恢复自主呼吸及自主循环至关重要[3]。心肺复苏是目前抢救心脏骤停患者的重要手段，但常规心肺复苏受患者抢救时间窗影响大，复苏成功率普遍不理想，如何提高心肺复苏成功率成为急诊抢救研究的重点难题[4]。糖皮质激素在机体生理活动中具有重要作用，是心肺复苏中的常用药物。纳洛酮作为一种吗啡受体拮抗剂，在恢复脏器功能方面具有显著效果[5]。部分学者的研究指出，纳洛酮联合糖皮质激素用于心脏骤停心肺复苏活动中可提高复苏成功率[6]。为进一步分析常规复苏结合纳洛酮以及糖皮质激素对抢救成功率的影响，本研究对100例心脏骤停患者进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院急诊科2018年2月至2021年1月接收的100例心脏骤停患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，并依照患者接受的不同急救方案进行分组。进行常规复苏及糖皮质激素治疗的48例患者纳入对照组，进行常规复苏+糖皮质激素+纳洛酮治疗的52例患者纳入研究组。对照组男性27例，女性21例；年龄23～69岁，平均（43.57±4.52）岁；基础病因：颅脑损伤13例，急性心肌梗死23例，休克12例。研究组男性31例，女性21例；年龄24～70岁，平均（43.93±4.61）岁；基础病因：颅脑损伤15例，急性心肌梗死24例，休克13例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者均对本研究知情且自愿签署知情同意书。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：(1)无药物过敏史；(2)有意识消失、颈动脉搏动消失、呼吸停止等心脏骤停典型症状；(3)发生心脏骤停至接受心肺复苏时间<10 min;(4)既往无精神病史；(5)临床资料齐全。
排除标准：(1)合并脑卒中、恶性肿瘤者；(2)临床资料不齐全者。
1.3 方法
两组患者均接受常规心肺复苏急救，给予胸外按压及气管插管，建立静脉通道，给予普鲁卡因肾上腺素注射液（厂家：吉林百年汉克制药有限公司；批准文号：国药准字H20053952)0.5～1 mg，经气管给药，静脉推注肾上腺素1 mg，给药间隔为5 min/次。若伴有室颤则立即给予电击除颤，电击时能量首次为200 J，无效时再增加能量至300 J，依然无效增加能量至360 J。监测患者的血压情况，根据血压情况予以盐酸多巴胺注射液（厂家：亚邦医药股份有限公司；批准文号：国药准字H32023366）注射，后使用冰袋对患者头部进行降温。在此基础上对照组给予糖皮质激素治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（厂家：天津金耀药业有限公司；批准文号：国药准字H20103047），根据患者体重给药，30 mg/kg，静脉滴注。研究组在对照组基础上予以盐酸纳洛酮注射液（厂家：成都天台山制药有限公司；批准文号：国药准字H20058285），取20 mg纳洛酮同等量生理盐水混合，静脉推注给药，每隔0.5 h再给药1次。
1.4 观察指标及评价标准
(1）比较两组患者的身体机能恢复时间，包括自主呼吸、自主意识、自主循环恢复时间。
(2）比较两组患者用药前、后的病情严重程度、昏迷情况。用药前、后分别采用急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评估患者的病情严重程度，该评分从急性生理、慢性生理健康、年龄3个维度进行评估，总分0～71分，分值越高表明患者的病情越严重[7]；采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者的昏迷情况，该量表从语言反应、睁眼反应、肢体运动3个方面进行评分，最高分为15分，分值越高则患者的昏迷程度越轻，意识越清醒[8]。
(3）比较两组患者用药前、后的血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平。于用药前、用药后（用药24 h）取患者静脉血6 m L，分离获取血清，应用比色法检测SOD、MDA水平。
(4）比较两组患者复苏情况及48 h存活情况。复苏成功标准：心电监护显示患者窦性心率恢复，可自主呼吸，意识已复苏，收缩压升至90 mm Hg，舒张压升至60 mm Hg。
1.5 统计学方法
采用spss21.0统计学软件分析数据，计数资料用n、n/%表示，用χ2检验，计量资料用表示，组内数据比较行配对样本t检验；组间数据比较行独立样本t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的身体机能恢复时间比较
研究组的自主呼吸、自主意识、自主循环恢复时间均明显短于对照组（P<0.05，表1）。
表1 两组患者的身体机能恢复时间比较
2.2 两组患者用药前、后的APACHEⅡ、GCS评分比较
用药前，两组的APACHEⅡ、GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；用药后，两组的APACHEⅡ评分均低于用药前，GCS评分均高于用药前，且研究组优于对照组（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者用药前、后的APACHEⅡ、GCS评分比较
2.3 两组患者用药前、后的血清SOD、MDA水平比较
用药前，两组的血清SOD、MDA水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；用药后，两组的血清SOD、MDA水平均高于用药前，但研究组的血清SOD水平显著高于对照组，MDA水平显著低于对照组（P<0.05）。见表3。
表3 两组患者用药前、后的血清SOD、MDA水平比较
2.4 两组患者的复苏情况及48 h存活情况比较
研究组的复苏成功率及存活率均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05，表4）。
表4 两组患者的复苏情况及48 h存活情况比较（n/%）
3 讨论
心肺复苏的常规操作包括人工呼吸、胸外按压、开放气道、电击除颤等，其在心脏骤停的急救活动中挽救了大量患者的生命，是急诊活动中医务工作者必须掌握的重要急救手段[9]。但心脏骤停起病急，病发后病情进展快，常规单一心肺复苏受患者心脏停搏-接受治疗时间窗影响大，许多患者由于获救时间太长而难以复苏成功。一般认为，当患者心脏停搏时间<4 min，立即给予心肺复苏，有50%以上的患者可复苏成功，而当时间≥10 min，则心肺复苏难度大大增加，仅有不到30%的患者复苏成功。因此，目前心肺复苏整体成功率普遍不足40%[10]。
除复苏时间过晚之外，心肺复苏后造成的再灌注损伤也是影响患者预后的重要因素。现代研究表明，心脏骤停后给予患者心肺复苏会导致已受损的脏器组织出现系统性炎症反应，抑制机体前列腺素、儿茶酚胺等物质合成释放，进一步引起低血压，并形成呼吸抑制，刺激机体大量生成并释放氧自由基，诱使脑水肿发生[11]。此外，心肺复苏后灌注损伤还可促使机体β-内啡肽水平上升，进一步造成患者神经功能损伤，导致许多患者心肺复苏后遗留不同程度的残疾。基于常规心肺复苏的不足，临床应在心肺复苏基础上给予一系列药物辅助治疗，旨在弥补单一心肺复苏的不足，进一步提高复苏成功率，减轻心脏骤停对患者多脏器组织的损害。
糖皮质激素是人体一种重要调节分子，参与机体发育、生长、免疫等各个方面的调节，目前被临床广泛应用于抗炎治疗中。糖皮质激素属于肾上皮质分泌激素，通过补充外源性糖皮质激素可有效起到抗炎、抗休克作用，并且其具有良好的细胞膜稳定效果，可提高患者中枢系统兴奋性，利于自主循环、自主呼吸的恢复[12]。纳洛酮是一种阿片受体拮抗剂，在心脏骤停的治疗中可直接阻断β-内啡肽引起的呼吸抑制，促使患者更快恢复自主呼吸，并可提高前列腺素、儿茶酚胺等物质对心血管系统的收缩作用，从而恢复患者正常血压；纳洛酮还可减轻β-内啡肽对患者神经功能的毒性损伤，保护其神经功能，改善脑部缺血、缺氧情况，减轻/预防脑水肿，促使患者自主意识更快恢复；此外，纳洛酮具有良好的抗氧化效果，可一定程度上抑制血栓素A2、白三烯等物质水平上升[13]。
心脏骤停患者呼吸、循环、意识的恢复快慢是影响最终心肺复苏是否成功的重要因素。本研究结果显示，研究组的自主呼吸、自主意识、自主循环恢复时间均显著短于对照组（P<0.05），证实了常规心肺复苏活动中给予纳洛酮及糖皮质激素可显著提升脏器功能恢复效果。本研究中，研究组复苏后的APACHEⅡ、GCS评分、复苏成功率及48 h存活率均明显优于对照组（P<0.05），证实了常规心肺复苏结合纳洛酮及糖皮质激素可减轻患者的病情严重程度，改善昏迷程度及意识状态，提高复苏成功率及48 h存活率。MDA、SOD是反映机体氧化应激情况的常用指标，MDA属于机体缺血损伤后常见因子，可进一步诱使器官损伤，破坏细胞膜，其水平越高对患者越不利；SOD具有还原功能，可拮抗MDA水平的损伤作用[14]。本研究结果显示，用药后，研究组的血清SOD、MDA均优于对照组（P<0.05），证实了纳洛酮及糖皮质激素的应用可有效减轻缺血机体细胞损伤。刘峰[15]的研究对心脏骤停患者接受常规心肺复苏联合纳洛酮方案可行性进行考察，结果发现，与常规心肺复苏方案相比，加用纳洛酮后可显著缩短患者的自主呼吸及自主循环恢复时间，提高自主循环、自主呼吸恢复率，改善患者APACHEⅡ、GCS评分，也证明了纳洛酮用于心肺复苏的有效性。但本研究未考察联合给药的安全性，且收集样本不充分，研究结果可能存在一定的偏差，需在后续研究进一步完善。
综上所述，给予心脏骤停患者常规复苏结合纳洛酮及糖皮质激素治疗，可有效提高复苏成功率，改善患者病情严重程度及氧化应激反应，加快其呼吸、循环功能恢复，提高48 h生存率，临床可积极推广应用。
[1]钟传钰李玥翀,刘哲辉,等.上海市三甲医院心脏骤停患者流行病学特征调查分析[J]中国急救复苏与灾害医学杂志2020,15(7):775-77
[2]青云赵鹏程,王迪,等.机械心肺复苏对心脏骤停患者复苏效果影响的Meta分析[J]中华急诊医学杂志,202 1,30(3):342-350.
[3]李伟,张劲松，陈旭锋等体外心肺复苏在急诊成人心脏骤停患者中的临床应用分析[J]中华急诊医学杂志,2020,29(2):231-234.
[4]方吉,张立特殊病理生理条件下的心肺复苏一一- 2015年 美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南更新解读[J]国际麻醉学与复苏杂志,2017,38(7):647-650.
[5]张叶,徐卫明，金叶,等纳洛酮对心搏骤停患者心肺复苏后氧化应激反应及缺血缺氧性脑病的影响[J]现代生物医学进展,2015,15(10):1862-1 865.
[6]武杰常规复苏治疗联合纳洛酮和糖皮质激素急诊抢救心脏骤停患者的效果[J]中国民康医学,2019,31(22):33-35.
[7]庄学仕,邓晰明心搏骤停后综合征患者应用心肺复苏后GCS评分与APACHE I评分评估神经功能预后的临床价值比较[J].临床急诊杂志,2018,19(10):51-55.
[8]林慕如，王可君阮晓艺,等.全程保温措施对心源性心脏骤停心肺复苏后康复的影响[J]中国心血管病研究,2015, 13(9):807-809.
[9]杨可慧，桑文涛,潘畅,等心脏骤停与复苏调查的现状及展望[J].中国实用内科杂志,2019 ,39(10):842- -846.
[10]马剑飞，宋巧玲,屈纪富院前心脏骤停患者心肺复苏抢救成功的影响因素[J]海南医学，2019,30(1):38-40.
[11]苏俊程波盐酸纳洛酮对重度颅脑外伤患者的治疗效果及对阿片肽的影响研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2019,14(9):908-910.
[12]温宇明，伍国强纳洛酮与大剂量糖皮质激素联用抢救心脏骤停的脑复苏疗效观察[J]现代诊断与治疗,2013,24(1):195-196.
[13]赵春香,郑艳安,王瑞刚.肾上腺素、山莨菪碱、纳洛酮联合用于脑复苏的效果及对中心静脉血氧饱和度和血乳酸的影响[J]中国煤炭工业医学杂志,2018,21(6):612-615.
[14]成俊芬,骆永文,刘露等心肺复苏中血浆内皮素和超氧化物歧化酶水平的动态观察与分析[J]中华急诊医学杂志,2003, 12(8):537-539.
[15]刘峰.纳洛酮在心肺脑复苏患者中的辅助治疗作用[J]实用临床医药杂志,2013,17(9):88-90 .