摘 要：目的 探讨合理用药督查对Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的干预效果，为Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的持续改进提供参考。方法 收集2017—2019年武警河北总队医院各个科室进行的Ⅰ类切口手术，将2017年1月—2018年6月Ⅰ类切口手术6 247例分为对照组，2018年7月—2019年12月Ⅰ类切口手术7 622例分为观察组。对照组未接受合理用药督查，观察组接受多部门的合理用药督查形式干预。比较2组预防性抗菌药物的使用情况。结果 观察组Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率低于对照组（P<0.05）。对照组共涉及5类12个品种，使用的抗菌药物中比例最高为头孢替安（占32.75%）。观察组共涉及4类10个品种，使用的抗菌药物中比例最高为头孢呋辛（占66.40%）。观察组甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝手术、关节镜检查、颅骨肿物切除、介入诊断抗菌药物预防使用率低于对照组（P<0.05）。2组共计发放40份合理用药督查表，对照组中共计发放170例，包括445例不合理问题，共计涉及294例Ⅰ类切口手术，占Ⅰ类切口手术总数4.71%(294/6 247)。观察组中共计发放44例，包括94例不合理问题，共计涉及Ⅰ类切口手术80例，占Ⅰ类切口手术总数1.05%(80/7 622)。结论 在Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物工作中开展合理用药督查的干预效果良好，有利于提升抗菌药物的使用合理性。
关键词：合理用药 Ⅰ类切口手术 预防 抗菌药物
自2011年开始，原卫生部连续三年开展全国性的抗菌药物临床应用专项整治活动。相关卫生部门和计生委在后续两年前提出要求继续开展该项工作[1]，并且于2016年发布遏制细菌耐药国家行动计划，2017年时又提出关于遏制细菌耐药方面的具体通知。因此，针对抗菌药物的临床应用管理方面，必然会成为一种常态性的工作[2]。对此，某家三级综合医院在2016年开始的三年专项整治活动的基础上，对清洁手术预防所用抗菌药物的使用率高、品种不合理方面的问题进行管理[3]。通过现代信息化的方式针2017年开始的Ⅰ类切口的预防用抗菌药物情况进行监控，相关部门对其中存在的一些具体问题和不合理情况进行检查和通报，从而实现对于合理用药督查的行政干预[4]。本研究旨在探讨合理用药督查对Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的干预效果，以进一步提高关于抗菌药物在临床方面的应用管理效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2017—2019年武警河北总队医院各个科室进行的Ⅰ类切口手术，将2017年1月—2018年6月Ⅰ类切口手术6 247例分为对照组，2018年7月—2019年12月Ⅰ类切口手术7 622例分为观察组。针对Ⅰ类切口手术监控，应用医院信息系统清洁手术监控模块，国家相关部门也颁布具体的规则和标准进行控制，包括《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》等[5]，将人工晶体植入伴白内障摘除术和骨折内固定术以及取出术也纳入其中。通过查阅住院号的手术记录单和具体的病例等，设计《Ⅰ类手术清洁切口合理用药监测控及点评表》，再记录手术名称、时间、日期、科室、住院号、年龄和预防用抗菌药物等具体的情况[6]。
1.2方法
针对合理用药的考察指标主要包括：用药指征、预防用抗菌药物的选择、给药时机、联合用药情况、给药途径、术中是否追加使用、抗菌药物费用、住院天数，将以上指标设计成为Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物调查表，从药物选择、给药时机、平均住院天数、用药费用方面对照，对干预前后情况进行比较、分析。评价标准为根据《抗菌药物临床应用指导原则》、中华医学会外科学分会《围手术期预防应用抗菌药物指南》、“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”，设计合理性评价标准表格[7]。干预的主要方式为：主管、院长牵头，医务科、药剂科共同负责，组织干预管理小组。由2名专职临床药师每周到外科病区督查手术预防用药情况，收集不合理用药的病历，将科室、医师、出现问题的地方等整理上报给主管院长和医务科，由医务科定期组织召开医疗质量会议，由主管院长对问题进行点评、分析、培训。通过督查、评价、反馈、干预、再督查、再评价、再干预的不间断干预方法，采用行政管理、经济惩罚、培训教育相结合的干预手段，提高工类切口手术预防使用抗菌药物的合理性。
1.3 统计学方法
采用spss 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率
观察组Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率为37.49%(2 342/6 247），低于对照组的23.31%(1 777/7 622），差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 2组抗菌药使用情况
对照组共涉及5类12个品种，使用的抗菌药物中比例最高为头孢替安（占32.75%）。观察组共涉及4类10个品种，使用的抗菌药物中比例最高为头孢呋辛（占66.40%）。见表1。
表1 2组抗菌药使用情况[例（%）]
2.3 不适用Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况
观察组甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝手术、关节镜检查、颅骨肿物切除、介入诊断抗菌药物预防使用率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 不合理用药情况
2组共计发放40份合理用药督查表，对照组中共计发放170例，包括445例不合理问题，共计涉及294例Ⅰ类切口手术，占Ⅰ类切口手术总数4.71%(294/6 247）。观察组中共计发放44例，包括94例不合理问题，共计涉及Ⅰ类切口手术80例，占Ⅰ类切口手术总数1.05%(80/7 622）。见表3。
3 讨论
在医院行政管理部门的干预之下，医院中关于药学服务的各个方面采取对应的措施及循环原则[8]，包括计划、实施、检查、行动。这些措施的使用有效地改善Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的合理性，尤其是在医院医务处、质控办和药学部等各个部门之间的合作下[9]，针对Ⅰ类切口手术中存在的预防用抗菌药不合理问题来定期地监督，医院临床科室主任对其具体的改进措施上报，通过这种行政干预方式应用，在实际中规范Ⅰ类切口手术预防用抗菌药的使用[10]。
表2 不适用Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况[%（n/N)]
表3 2组不合理用药情况[例（%）]
。结合2012年的专项整治活动具体要求，甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术和关节镜检查手术等手术患者在原则上不使用预防使用抗菌药物，而在干预前后医院的甲状腺等六种手术中，抗菌药物的预防使用率有明显的下降[11]。按照指导性原则，患者在高龄、异物植入高危危险的情况下才能体现出预防用抗菌药的具体特征。本研究中针对观察组预防性使用抗菌药物患者，对其病历进行审查和分析，发现存在部分指导原则中的高危因素，而剩余部分患者都不存在预防用药方面的具体特征，因此，在未来的合理用药督查方面，需要加重是对Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的管理[12-13]。
针对预防用抗菌药物使用方面，2017—2018年医院Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率已经达到2012年专项整治活动的具体要求。在医院的各个科室中，合理用药督查干预措施实施后，骨科和胸外科的比例已超过30%，而眼科在白内障手术量大的影响下，在眼科中的比例也基本达标。在骨科中采用Ⅰ类切口预防用抗菌药比例不达标的主要原因是在骨折内固定术有异物植入的这部分患者进行骨折内固定术预防性使用抗菌药符合相关的要求[14]。
针对预防用抗菌药物的选择，需要严格控制特殊使用级抗菌药物用于Ⅰ类切口手术的预防方面。针对金葡菌等一些抗菌药物，首选头孢唑啉和头孢呋辛。结合2013—2015年在预防用抗菌药物选择方面存在的混乱情况，需要医院通过合理用药督查的干预方式来对用药进行合理、有效的干预，在实际的应用过程中取得良好的结果。针对2015—2017年Ⅰ类切口手术预防用抗菌药的选择方面，非限制性使用级抗菌药物的头孢唑啉和头孢呋辛是主要首选药物。在观察组预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术中，头孢唑啉和头孢呋辛的使用比例达到80.0%以上。
针对信息化技术应用到医院抗菌药物的管理过程中，不但能够有效地帮助医院节省人力资源成本和由于人为操作可能会产生的一些失误，还能够促进对Ⅰ类切口全面监控。医院在其信息系统中使用清洁手术监控模块，来对医院中各科Ⅰ类切口手术信息进行汇总，让临床医师来对其进行全面的监控，发现临床方面的一些具体问题，并通过有效沟通，实现对Ⅰ类切口手术预防用抗菌药的常规化以及实时监控。
综上所述，通过医院各个部门采取行政干预和技术干预结合的方式进行的合理用药督查，医院在2018—2019年Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率方面已经达到相关的标准，抗菌药物预防在使用过程中存在的不合理情况也已经有所下降。为了保证医院在经营过程中Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药的进一步改善，需要针对一些科室中目前仍然存在的一些问题来进行重视和分析，通过长期的行政干预和技术干预进行结合的方式，对整个医院中多个临床科室指标进行管理，从而让临床医生对手术预防用抗菌药中存在的一些问题进行确认，保证Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的有效性和合理性。
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