摘 要：目的 分析2017-2020年郑州市输入性疟疾流行特征及重症病例影响因素，为疟疾防控工作提供科学依据。方法 整理中国疾病预防控制中心传染病监测信息系统和寄生虫病防治信息管理系统中2017-2020年郑州市报告的疟疾病例个案信息，对重症和非重症病例的就诊过程、诊断机构、诊断时间等进行统计分析。结果 2017-2020年，郑州市共报告疟疾确诊病例218例，均为输入性，主要输入地为非洲（211例，占96.8%）。病例中男女性别比为42.6∶1；现住址为非郑州市辖区143例（65.6%）；由省级医疗机构报告205例（94.0%）。临床分型恶性疟163例（19.9%），卵形疟38例（17.4%），间日疟9例（4.1%），混合感染1例（0.5%）；重症病例14例（6.4%）。14例重症病例初诊为非疟疾、转诊、有并发症比例均为100.0%，分别高于非重症病例的37.3%(76/204)、48.5%(99/204)和0.0%（χ2分别为21.278、13.902和201.667,P均<0.05）；重症病例的初诊-确诊时间和发病-确诊时间（d）的中位数（四分位间距）[M(QR)]均长于非重症病例[5.5(6.8) vs 1.0(3.0);7.0(11.5) vs 3.0(5.0)](Z值分别为-3.949和-4.223,P均<0.05)；在医疗机构初诊的病例中，重症病例和非重症病例初诊在县级以下医疗机构的比例分别为61.5%(8/13)和22.0%(41/186)，差异有统计学意义（χ2=8.915,P<0.05）。结论 应提高医疗机构（尤其是县级以下医疗机构）对疟疾的诊断能力，缩短初诊-确诊时间，以降低疟疾重症的发生率。
关键词:疟疾;输入性;重症疟疾;危险因素;郑州市;
Epidemic characteristics of imported malaria and influencing factors of severe cases in Zhengzhou from 2017 to 2020
GAO Lihua ZHANG Yuequan SHI Jiaja LYU Mingjie LIU Ying YUAN Zhongliang
Zhengzhou Center for Disease Control and Prevention Henan Center for Disease Control and
Prevention
Abstract：
Objective To analyze the epidemic characteristics of imported malaria and the factors affecting severe cases in Zhengzhou from 2017 to 2020, and provide scientific evidence for malaria prevention and control efforts. Methods The individual case information of malaria cases reported in Zhengzhou from 2017-2020 was collected from the Chinese Information System for Infectious Diseases Control and Prevention and the Parasitic Diseases Information Reporting Management System of Chinese Center for Disease Control and Prevention; the course of visits, the institution of diagnosis, and the diagnosis time of severe and non-severe cases were analyzed statistically. Results From 2017-2020, a total of 218 confirmed cases of malaria were reported in Zhengzhou, all of which were imported cases. The main importing region was Africa(211 cases, 96.8%), and the male to female sex ratio among the cases was 42.6∶1; 143 cases(65.6%) were out of Zhenzhou city jurisdiction; 205 cases(94.0%) were reported by provincial health facilities. Cases were clinically typed as 163 cases of falciparum malaria(19.9%), 38 cases of ovale malaria(17.4%), 9 cases of vivax malaria(4.1%), and 1 case of mixed infection(0.5%). Of the cases, 14 cases(6.4%) were severe cases. Of the 14 severe cases, the proportions of cases who were initially diagnosed as diseases other than malarial, referred,and had complications were 100.0%, which were higher than those of non-severe cases(37.3%, 76/204; 48.5%, 99/204;0.0%, 0/204)(χ2= 21.278, 13.902, and 201.667, respectively, all P<0.05). The median(interquartile range) [M(QR)] duration between initial diagnosis and onset to diagnosis(d) among the severe cases were both longer than those among the non-severe cases[5.5(6.8) vs 1.0(3.0); 7.0(11.5) vs 3.0(5.0)](Z-scores were-3.949 and-4.223, respectively, all P<0.05). Among the cases initially diagnosed in medical institutions, the proportions of severe cases and non-severe cases initially diagnosed in medical institutions below county level were 61.5%(8/13) and 22.0%(41/186), respectively, which were statistically significant(χ2=8.915,P<0.05). Conclusions The ability to diagnose malaria in medical institutes(especially those below the county level) should be improved, and the duration from initial diagnosis to diagnosis should be shortened for reducing the incidence of severe malaria.
Keyword：
Malaria; Imported; Severe malaria; Risk factors; Zhengzhou city;
河南省位于黄河中下游，温度和湿度适宜蚊虫的繁殖，曾是疟疾流行区，经过数十年的努力，河南省疟疾疫情已得到有效控制[1]。但随着国际交流合作的加强，前往非洲、东南亚等疟疾流行区旅游、工作、劳务输出的人员不断增多，输入性疟疾防控压力仍然很大[2,3,4]。为科学预防疟疾，找出当前疟疾防控的薄弱环节，减少重症病例的发生，现对2017-2020年郑州市输入性疟疾流行特征及重症病例影响因素进行分析。
1 材料与方法
1.1 资料来源
从中国疾病预防控制中心传染病监测信息系统和寄生虫病防治信息管理系统，下载2017-2020年郑州市报告的疟疾确诊病例个案信息（按照发病时间统计的终审病例），包括性别、年龄、现住址等基本信息，发病日期、初诊日期、初诊单位、初诊结果、临床表现、确诊日期和是否有并发症等发病及就诊信息。重症病例按照行业标准“疟疾的诊断”[5]判断。
1.2统计分析
使用SPSS 13.0对数据进行统计分析，对重症和非重症病例的年龄、发病-初诊-确诊各时间间隔采用秩和检验进行分析，对其他因素采用χ2检验进行分析。检验水准α=0.05。多组数据两两比较，修正后的检验水准α=0.05/[n(n-1)/2],n为参加检验的组数。
2 结果
2.1 病例概况
2017-2020年郑州市共报告疟疾确诊病例218例，均为输入性，男女性别比为42.6∶1。输入地涉及非洲28个国家和亚洲3个国家，输入病例数居前3位的国家依次为尼日利亚（41例，占18.8%），刚果民主共和国（28例，占12.8%）和几内亚（20例，占9.2%）。病例发病时间和报告时间均无明显季节性，无死亡病例报告。病例基本情况见表1。
2.2发病、就诊、报告及预防性措施使用情况
病例主要临床表现有发热209例（95.9%），发冷84例（38.5%），出汗49例（22.5%），头痛46例（21.1%），腹泻7例（3.2%），其他症状20例（9.2%）；有其中1种临床表现者106例（48.6%),2种及以上临床表现者112例（51.4%）；有并发症者14例（6.4%）；发病当天就诊81例（37.2%),3 d内就诊186例（85.3%）；发病当天确诊18例（8.3%),3 d内确诊123例（56.4%）。199例（91.3%）出境前和境外居留期采取过疟疾预防措施，其中境外居留期间使用蚊帐163例（74.8%），使用趋避剂30例（13.8%），预防性服药7例（3.2%）；出境前预防性服药2例（0.9%）。境外患过疟疾110例（50.5%）。所有病例发病前2周均无输血史。
218例病例中，医疗机构报告210例（96.3%），疾病预防控制机构（疾控机构）报告5例（2.3%），出入境检验检疫机构报告3例（1.4%）；其中省级医疗机构报告205例（94.0%)(192例为河南省传染病医院报告），省级疾控机构报告4例（1.8%）。
初诊机构为医疗机构、疾控机构和出入境检验检疫机构者分别占91.3%、7.8%和0.9%，三类机构初诊明确诊断比例分别为57.8%、64.7%和100.0%，差异无统计学意义（χ2=1.728,P=0.421）；三类机构转诊比例分别为48.7%、88.2%和50.0%，差异有统计学意义（χ2=9.786,P=0.007）。初诊在医疗机构的病例中，县级以下医疗机构初诊明确诊断比例低于县级、市级和省级（P均<修正后检验水准0.00833）。病例初诊后转诊113例（51.8%），其中疾控机构转诊比例高于医疗机构（P<0.05）；初诊在医疗机构，县级以下、县级、市级转诊比例均高于省级（P均<0.05）；初诊在疾控机构，县级转诊比例高于省级（P<0.05）。见表2。
2.3 重症、非重症病例特征单因素分析
单因素分析显示，重症病例发生转诊比例、出现并发症比例、主要临床表现数量均高于非重症病例（P均<0.05），重症病例初诊即明确诊断比例低于非重症病例（P<0.05），重症病例初诊在县级以下医疗机构就诊比例高于非重症病例（P<0.05），重症病例的初诊-确诊间隔时间、发病-确诊间隔时间均长于非重症病例（P均<0.05）；重症病例的现住址、初诊单位类别、疾病类型等与非重症病例无统计学意义（P均>0.05）。见表3。
3 讨论
2017-2020年郑州市疟疾病例报告单位以省级医疗机构为主，与文献报道以市级医疗机构报告为主不同[6]，原因是郑州市为省会城市，有较多的省级医疗机构，特别是河南省传染病医院作为省级疟疾定点救治医院，收治了郑州市及省内其他市大量疟疾病例，其报告病例数近年来在河南省居首位[7]，形成了郑州市报告的疟疾病例中居住地为非郑州辖区的比例高（65.6%），以省级医疗机构报告（94.0%）为主的特点。
疟疾发病后，其典型症状为“冷、热、汗”[8]，但目前疟疾病例的症状表现多数不典型，且可能有多种临床表现，郑州市14例重症病例中有6例（42.9%）以头痛为主要表现，有2例（14.3%）以腹泻为主要表现，重症病例有2项及以上临床表现的比例高于非重症病例（78.6%vs 49.5%,P<0.05），而江苏省的研究结果显示，重症病例多数有较多的并发症[9]，较多的临床表现和并发症掩盖了疟疾的典型症状，使增加了诊断的难度，而对于疟疾的诊断，需要结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行综合判断[10]。
病例发病后初诊，再到明确诊断的整个过程中，其发病-初诊时间、初诊医疗机构类型、初诊机构是否明确诊断、是否转诊等就医的各个环节都会影响病例的发病-确诊时间，而疟疾的病程可能发展较快，尤其是恶性疟，初期症状不典型，常误诊为其他疾病，其病情恶化较快，发病后如不能尽早明确诊断，及时规范用药治疗，在短时间就可能发展为重症病例，甚至导致死亡[7,11]。本次研究发现，重症病例在县级以下医疗机构初诊比例较高，初诊即明确诊断比例较低，其发病-确诊时间和初诊确诊时间均长于非重症病例，患者发病后到个体诊所或乡卫生院就诊，由于基层医疗机构接诊疟疾病例较少，对疟疾诊断经验不足[7,9]，而疟疾的临床症状又与一些常见病较为相似，加上检测条件有限，初诊未能明确诊断，治疗无效后转诊到上级医院，错过最佳治疗时机，随着初诊-确诊时间的延长，治疗不及时导致重症病例发生的可能性增加，针对以上问题，应对县级以下医疗机构加大培训和指导力度，并推广RDT试剂的使用，对从疟疾高发地区归国的发热人员，询问其流行病学史，做到早诊断、早用药。
预防性服药和使用防蚊设施是预防疟疾感染的有效方法[12]，本次调查结果显示，预防性服药的比例较低，除使用蚊帐防蚊外，采用其他防蚊措施较少。疟疾的预防措施效果和人员素质有很大关系，河南省外出到非洲主要以务工为主，从事的职业多为体力劳动相关行业，而长期在外务工，预防性用药需要每月服用一次，不良反应较多加上发生率较高[13]，且服用一段时间后，需要一定的间隔时期，预防性服药的依从性差。而有研究表明[14]，新的疟疾预防性用药可以在起到预防疟疾的作用下，减少副反应，从而提高服药的依从性。对疟疾的预防需要掌握一定程度的疟疾传播知识，并能够将知识转化为预防疟疾的实际行动，才能改变自身行为，主动采取措施，提高预防效果[15]。有研究对赴非洲务工人员疟疾防治知识知晓情况调查[16]，发现其对疟疾预防措施方面知识较为匮乏，且采取有效的预防措施也较少，导致在外务工期间疟疾患病率较高。
在消除后疟疾防控工作中，对外出到非洲等疟疾高发地人群宣传教育方面，如何能让不同文化水平的人群能够理解并接受疟疾的预防知识，并转化为实际行动，提高疟疾预防行为的主动性和依从性[17]；在病例诊断方面，提高各级医疗机构尤其是县级以下医疗机构对疟疾的诊断能力，接诊从疟疾高发地区归国出现发热等多种症状人员时，尽早明确诊断，规范治疗，减少重症病例的发生。
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