康勇
四川省德阳市五医院神经外科，四川德阳 618000
[摘要] 目的 探讨小骨窗微创手术治疗脑出血的临床疗效。方法 选取124例脑出血患者，随机将患者分为观察组和对照组各62例，观察组采用小骨窗微创手术治疗，对照组采用传统手术治疗，比较两组治疗效果。结果 观察组总有效率（87.10%）明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.729,P<0.05） ；神经功能缺损评分（4.3±0.9)显著低于对照组，差异有统计学意义(t=10.723,P<0.01)。结论 小骨窗微创手术可以有效降低使脑出血致残率和病死率，缩短手术时间，改善预后。
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关键词 小骨窗微创手术；脑出血；神经功能
[中图分类号] R651[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０010-02
脑出血好发于中老年人，是目前临床最常见脑血管疾病，具有较高的发病率和死亡率，该病病情进展迅速，若未给予及时有效的治疗措施，则会导致患者脑组织在短期内受到广泛损伤，同时大部分患者在手术治疗后均存在不同程度后遗症[1]。因此，临床中如何有效治疗、减轻后遗症已成为脑出血治疗的热点。为探讨小骨窗微创手术治疗脑出血的临床疗效。该院采用小骨窗微创手术对2012年1月—2013年6月期间的62例脑出血患者进行治疗，取得满意疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的124例脑出血患者，均符合《各类脑血管疾病的诊断要点》关于脑出血诊断标准[2]，其中84例男，50例女；年龄45～78岁，平均年龄(57.3±4.7)岁。脑出血部位：小脑出血18例（14.52%），基底节出血65例（52.42%），脑室出血14例（11.29%），脑叶出血12例（占9.68%），脑干出血15例（12.10%）。经颅脑CT检查证实所有患者均属于自发性颅内出血。按照入院先后顺序分为对照组和观察组，观察组采用小骨窗微创手术治疗，对照组采用传统手术治疗。两组患者性别构成、年龄结构、脑出血部位等资料比较差异无统计学意义（χ2/t=1.101、0.654、1.114，P＞0.05）。
1.2手术方法
两组患者均给予术前常规处理，对照组给予传统手术治疗，观察组给予小骨窗微创手术治疗：给予气管插管全身麻醉，根据颅脑CT定位，在最近的出现血肿的部位行4～5 cm直切口，尽量避开脑皮层功能区和富血管区域。颅骨穿孔后，扩大骨窗直径控制在2.5～3 cm，将硬脑膜按照“十”字切开1.5 cm，血管和皮层采用双极电凝，沿着脑沟或侧裂部位将窄脑压板进入血肿腔，于显微镜直视下对血肿进行清除。但对于血肿壁周围的波曾血肿侵润层不必强行清除，避免造成脑组织损伤或出血加重。在探查出血点时应当用双极电凝进行止血，同时用生理盐水反复冲洗血肿腔。若存在残留血肿或血肿腔与脑室二者相通，则可放置硅胶引流管引流。术后3 d对患者进行复查，若患者残留血肿＞20 mL，则需要在2 mL生理盐水中溶入2.5万U尿激酶，向残留腔内注射，4～6 h后引流。
1.3疗效及预后判定标准
1.3.1神经功能缺损评分按照全国第四届脑血管病学术会议制定的《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》[3]：①基本痊愈：患者经治疗后功能缺失评分减少91%～100%；②显著改善：经治疗后减少46%～90%；③改善：经治疗后减少18%～45%；④无变化：经治疗后减少或增加17%以内；⑤恶化：经治疗后增加18%以上。
1.3.2预后判定参照杨磊等[4]文献资料，采用GOS评分：①1分，患者能够正常生活，恢复良好，仅存在轻度神经功能障碍；②2分，患者能够生活自理，但存在中度病残；③3分，患者甚至清醒，但生活无法自理，存在重度伤残；④4分，植物生存，意识消失；⑤5分，死亡。积分越高，预后越差。
1.4统计方法
采用spss 13.0统计学软件对数据进行处理，计量数据以均数标±准差（x±s）表示，采用t 检验，计数资料用频数(n)或率(%)表示，采用χ2检验。
2结果
2.1两组患者治疗效果比较
观察组痊愈4例，显著改善37例，改善13例，痊愈率（6.45%）、总有效率（87.10%）明显高于对照组差异有统计学意义 (P＜0.05)，见表1。
2.2两组神经功能恢复及预后情况比较
两组患者治疗前神经功能缺损评分差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组神经功能缺损评分均显著下降，观察组神经功能缺损评分（4.3±0.9）显著低于对照组差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2
3讨论
脑血管疾病一直神经医学研究的重点，具有发病率、致残率高、死亡率高的特点。脑出血是由于血肿周围存在明显水肿，引起半球体增大，由此导致侧脑室因压迫而发生变形或发生移位[5]。脑出血治疗最关键、理想的方法是在最短的时间内用最小的手术全部或大部分清除血肿[6]。
有关高血压脑出血手术治疗的方法，目前主要有小骨窗微创手术和传统开颅血肿清除术，两种术式各有优缺点。由表1可以看出，两组临床治疗效果比较，观察组基本痊愈者4例，占6.45%；显著改善37例，占59.68%；改善13例，占20.97%；无变化8例，占12.9%；无一例恶化。对照组中，无一例基本痊愈，显著改善者23例占37.1%；改善20例，占32.26%；无变化15例，占24.19%；恶化4例，占6.45%。两组总有效率，对照组要优于观察组，具有统计学意义。除此之外，开颅手术可以彻底清除稳中有血肿，完全对颅内减压，但手术创伤较大，且需要全身麻醉，可能会导致术后致残致死[7]。王庆亮等[8]通过对传统开颅手术和基于骨窗改良手术的比较研究，直言传统手术治疗高血压优势逐渐减弱，特别是对于神经功能的恢复上，由此，由表2可以看出，两组神经功能恢复及预后情况中，经治疗前，观察组为（11.8±3.1），对照组为（12.1±2.9），经治疗后，观察组为（4.3±0.9），对照组为（6.8±1.6），两组神经功能缺损评分均显著下降，观察组神经功能缺损评分显著低于对照组差异有统计学意义(P＜0.01)。由此表明，传统手术组术后神经功能恢复程度显著不及小骨窗组，提示传统开颅手术在治疗高血压脑出血方面确实遇到了挑战，这与王庆亮，杨郁，张桂云[8]等在关于传统手术治疗高血压脑出血方法面临的挑战中所研究的结果相一致。
小骨窗微创手术是在冷光源显微镜下对血肿进行直视操作清除，能够对正常脑组织、血肿、液化脑组织进行有效分辨，能够有效提高血肿清除率[9]；同时，小骨窗开颅手术手术时间短，颅内与外界环境之间的接触面积小、时间短，因此能够使感染概率有效的降低；而且由于手术时间短，能够有效的减少术中出血量[10]。李大磊[11]通过对80例高高压脑出血患者的随机对照研究，证实小骨窗组手术时间、GOS良好率、GCS评分、神经功能缺损程度改善方面均显著优于传统手术。该研究从手术效果、神经功能缺损二个方面进行了比较，在神经功能缺损程度改善方面与李大磊等报道基本一致，治疗痊愈率、有效率明显高于传统手术。由此可见，小骨窗微创手术不仅能够使脑出血致残率和病死率得到有效降低，改善预后，同时手术时间短、创面小、操作简单，值得临床推广应用。
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参考文献
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[3]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)[C].中华神经科杂志，1996，29(6)：381.
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[8]王庆亮，杨郁，张桂云，等.传统手术治疗高血压脑出血方法面临的挑战[J].中国医药导刊，2014（1）：15-16，18.
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[10]熊左隽，李俊，梁健，等.小骨窗开颅术治疗高血压脑出血术后感染相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（5）；1066-1067.
[11]李大磊.小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].中国医药指南，2013，11（7）：606-607.
（收稿日期：2014-03-03）