向春明 李恒 张洪波 黄峰麟 徐雷升
临沧市人民医院肝胆外科，云南临沧 677000
[摘要] 目的 探析肝胆管结石合并肝胆管癌临床外科治疗方法及效果。方法 回顾性分析我院2005年2月—2012年10月期间肝胆外科收治的48例肝胆管结石合并肝胆管癌患者的临床资料，34例行根治行手术为A组，12例行姑息性手术为B组，2例行单纯活检为C组，对比分析三组患者1、3、5年生存率。结果 48例肝胆管癌发生率占同期肝胆管结石患者的3.79%（48/1268）；其中A组1、3、5年生存率为94.12%、61.76%、35.29%；B组1、3、5年生存率为58.33%、25.00%、0.00%；C组均于术后6个月内死亡，三组患者生存率比较差异具有显著统计学意义（P＜0.05）。结论 肝胆管结石合并胆管癌患者若果肿瘤局限、侵犯周围脏器且肝功能良好则力争行根治手术延长患者的生存期，肝内广泛转移且侵犯周围组织则可行姑息手术进而提高患者的生存质量。
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关键词 ] 肝胆管结石；肝胆管癌；诊断；手术治疗
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（b）-0129-02
肝胆管结石长期刺激或者胆道反复长期感染，可导致肝胆管癌的发生，肝胆管结石合并胆管癌患者病史较长且无典型的临床症状导致早期诊断极为困难，术前漏诊率较高，误诊或者延误治疗，效果不佳[1]。近年来，随着肝切除术运用于肝胆管结石的治疗中，发现肝胆管结石合并肝胆管癌发病率有明显增高趋势，近期临床研究报道肝胆管癌发病率占肝胆管结石患者的4%~11%[2]。本研究回顾性分析我院2005年2月—2012年10月期间肝胆外科收治的48例肝胆管结石合并肝胆管癌患者治疗方法和效果，为临床治疗该疾病提供参考和借鉴，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例患者均为我院2005年2月—2012年10月期间肝胆外科收治的肝胆结石合并肝胆癌患者，所有患者均存在不同程度剑突下或者右上腹疼痛，19例肝区胀痛，寒战高热12例、中低热31例，黄疸13例，上腹部压痛39例，肝区叩痛22例，均经术前影像学和术中病理检查确诊。其中男性33例、女性15例，年龄26~78岁，平均年龄（46.58±6.54）岁，肝胆结石病史1~14年，平均（6.54±2.58）年。其中26例既往有胆道手术史，8例3次手术史、5例2次手术史、13例1次手术史。肝胆管结石分布：左肝管32例、肝内广泛结石12例、右肝管结石4例；肿块分布：左外叶30例、左外左内叶11例、肝门部占位5例、右后叶2例；术后病理结果提示：肝胆管细胞癌40例，其中高分化25例、中分化11例、低分化4例；肝内胆管乳头状腺瘤6例；肝内胆管粘液腺癌2例。其中34例行根治性手术为A组、B组12例行姑息性手术、C组2例行单纯活检，三组患者在性别、年龄、临床症状、手术史、肿块分布、病理结果、结石分布等基线资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 实验室、影像学检查
本组48例患者中碱性磷酸酶（AKP）和r一谷氨酰转肽酶(γ-GT)不同程度升高，45例丙氨酸转氨酶（ALT）不同程度升，25例ALT>100 U，23例胆红素升高，其中14例>200 μmmol/L，CAl9-9含量高于正常值＞10倍36例， CEA升高正常值5倍以上26例。肝功能Child-pugh分级：A级28例，B级13例，C级7例。48例患者均行B超、CT检查，提示肝内胆管结石，其中CT提示肝内占位性病变34例，B超提示肝内占位26例。
1.3 手术方式和随访
34例行根治性手术为A组，其中18例行左半肝切除术，采用全身麻醉或者连续硬膜外麻醉，取仰卧位，采用上腹正中切口必要时可向左上方适当延长切口，切除前先钝性分离左半肝，处理第1肝门的肝门静脉可采用鞘外结扎法、鞘内分别结扎法，随后处理第2肝门的肝左静脉，离断左半肝，彻底止血后检查是否有渗血活胆漏等，放置引流管，逐层缝合腹壁，完成手术；6例行左肝外侧叶切除，气管插管静脉复合麻醉，取平卧位，分离切断肝圆韧带，缝扎止血，于在距镰状韧带左侧1～1.5 cm处，切开肝包膜，由边缘向上钝性分离肝实质，钳夹、切断并结扎切线上的血管与胆管，从肝左纵沟左侧向肝组织深部分离，即可见到由门静脉矢状部分出的2或3支静脉和在其上方走行的扩大、增厚、内含结石的左外叶肝管的上段支与下段支以及和它伴行的肝动脉支。钳夹、切断门静脉支和肝动脉支，并予结扎或缝扎，对含有结石的肝管再将其切断。向冠状韧带起始处分离肝组织，可见到肝左静脉，将其钳夹切断后妥为结扎，再钳夹并切断左上缘的肝组织，完成肝左外叶切除术。清理和处理肝端面出血点。右半肝切除+肝管+空肠Roux-en-Y吻合术（8例）、肝方叶切除合并肝胆管盆式吻合术（2例），具体手术方法此处不再赘述。12例行姑息性手术为B组，因左肝大量结石不能取尽而行左半肝切除术、左肝外侧叶切除术，胆管外引流术6例，放置金属支架3例；2例行单纯活检为C组。本组48例患者均随访1~5年，对比分析其1、3、5年生存率（生存率=存活例数/总例数×100.00%），以5年生存率为评价手术的治疗效果，生存率越高则说明手术疗效越好。
1.4 统计学方法
本研究采用spss 18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P＜α则具有统计学意义。
2 结果
本组48例患者中无1例术中死亡，均顺利完成手术。48例肝胆管癌发生率占同期肝胆管结石患者的3.79%（48/1268）；其中A组1、3、5年生存率为94.12%、61.76%、35.29%和B组1、3、5年生存率58.33%、25.00%、0.00%比较差异有统计学意义（P＜0.05）；C组均于术后6个月内死亡，详见表1。
3 讨论
肝胆结石合并肝胆管癌发病机制尚不明确，目前，专家和学者公认是由于结石梗阻导致细菌感染、胆汁淤积以及机械刺激可能导致胆管上皮不典型增生，进而发展为胆管癌；长期胆管结石刺激和胆道感染，胆管上皮细胞反复损伤、修复，最终可导致恶变。大量临床研究报道[3]，发生于肝胆管结石基础上的肝胆管癌多有＞10年的胆道病史，KoKurvo等[4]报道“肝胆管结石的上皮细胞中，癌基因和抑癌基因全部被激活，抑制细胞生长的基因表达，处于不稳定状态，DNA损伤修复的过程未激活，导致正常胆管上皮细胞恶变为肿瘤细胞”。临床实践和研究报道胆管癌的发生和胆结石存在以及胆结石相关的胆管反复炎症有着极其密切的关系。其癌变的过程和结石长期反复性机械刺激有关，慢性胆道炎症、胆汁淤积、胆管上皮异常增生、癌基因抑癌基因被激活、端粒酶异常表达等均可能导致癌变。陈少华,陈鹏,吴哲[4]等报道，肝胆管结石合并肝胆管癌的主要特点表现在以下几方面：①肝内肿瘤多发于结石相对较重的一侧；②肝内多见于反复性发生胆管炎患者；③胆管癌发生于肝门的比例明显高于其它部位；④行胆肠吻合术治疗肝内胆管结石，病灶未彻底去除，结石和炎症反复刺激，可证实结石和炎症在伴结石胆管癌发生中发挥着及其重要的作用。胆管周期性严重改变过程中，严重破坏胆管壁内腺，腺上皮的修复及再生极为活跃，多发生异型增生，且较为严重。由此，何云认为[5]，胆管癌内腺极可能为肝胆管癌的重要病理类型管状腺癌的组织来源，但仍需要进一步研究证实。
本组48例肝胆管合并肝胆管癌占肝胆管结石患者的3.79%（48/1268），和国外报道的2%~10%与国内0.13%~10%基本一致[6]，肿瘤的发生部位与结石的分布情况均保持一致，由此证实肝胆管结石和肝胆管癌发生有着密切的关系。目前，临床上诊断肝胆管结石首选的方法为B超，其次为CT，临床实践报道，对于结节型和团块型肝胆管癌CT的确诊率要显著高于B超，但是对于胆管内乳头状癌以及胆管壁性增厚者B超的确诊率明显高于CT，肝胆管结石合并肝胆癌无典型的临床症状，常被胆管结石、胆管炎的症状掩盖影响B超的检查结果，临床不易早期诊断，误诊和漏诊率较高。临床上要警惕年龄大、病程长、反复感染的肝胆管结石、短期明显消瘦和不明原因肝区疼痛患者合并肝胆管癌的可能，可结合全面的影像学检查资料和实验室检查结果进行综合诊断，提高术前的确诊率。
肝胆管癌的生物学特征为沿着胆管壁向周围蔓延，侵犯神经血管，较早发生淋巴结转移。对于放疗和化疗敏感性较差，疗效不佳，外科手术是目前唯一治疗该疾病的有效手段。根治切除术要求胆管断端和肝断面无残留癌，肝十二指肠韧带行骨骼化处理 ，必要时可行扩大根治术。本研究结果显示，A组1、3、5年生存率为94.12%、61.76%、35.29%；B组1、3、5年生存率为58.33%、25.00%、0.00%；C组均于术后6个月内死亡，三组患者生存率比较差异具有显著统计学意义（P＜0.05）。
综上所述，肝胆管结石合并胆管癌患者若果肿瘤局限、侵犯周围脏器且肝功能良好则力争行根治手术延长患者的生存期，肝内广泛转移且侵犯周围组织则可行姑息手术进而提高患者的生存质量。
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参考文献]
[1] 刘海涛.肝胆管结石合并肝胆管癌的临床研究[J].中国医学创新,2011,8(7):53-54.
[2] 刘勇.肝胆管结石合并肝胆管癌的临床诊治分析[J].临床合理用药杂志,2012,5(25):131-132.
[3] 延学军.肝胆管结石合并肝胆管癌18例临床分析[J].中国医学创新,2011,8(23):130-131.
[4] 陈少华,陈鹏,吴哲，等.肝胆管结石合并肝内胆管癌的临床诊治分析[J].医药前沿 ,2013,(25):80-81.
[5] 李胜,刘文革.肝胆管结石合并胆管癌治疗36例[J].陕西医学杂志,2010,39(7):833-834.
[6] 曹天生,江自卓,王健，等.肝胆管结石合并胆管癌的诊治分析[J].中国误诊学杂志,2012,12(13):3112-3114.
（收稿日期：2014-02-17）