摘 要：目的：探究金天格胶囊辅助踝关节镜治疗踝关节外侧不稳（LIA）的临床疗效及对关节液的影响。方法：选取2016年1月—2018年1月在我院行踝关节镜治疗ATFL的40例LIA患者为观察对象。采用回顾性分析方式对其手术前后影像测量结果、踝关节功能、踝部疼痛情况、下肢功能、下肢运动评分以及关节液指标情况进行对比分析。结果：影像测量结果：患者术后距骨倾斜角、距骨前移均低于术前（P<0.05）；踝关节功能：患者术后疼痛、功能以及力线评分均显著高于术前（P<0.05）；踝关节情况以及膝关节情况：患者术后疼痛视觉模拟评分（VAS）以及Tegner评分明显低于术前，且Karlsson-Peterson踝关节功能评分、Lysholm评分明显高于术前（P<0.05）；关节液情况：患者术后白细胞介素（IL）-1、肿瘤坏死因子（TNF）-α、基质金属蛋白酶（MMP）-3水平显著低于术前，转化生长因子（TGF）-β1明显高于术前（P<0.05）。结论：在LIA患者治疗过程中应用金天格胶囊辅助踝关节技术具有显著临床效果，不仅能够提升患者踝关节功能、减轻其疼痛感，而且对改善患者关节液水平具有重要作用，值得在临床实践中广泛应用及推广。
关键词：金天格胶囊 踝关节镜 踝关节外侧不稳 临床疗效
Effect of Jintiange(金天格) Capsule Assisted Arthroscopy in the Treatment of Lateral Ankle Instability and Influence on Joint Fluid
HU Xiao-bin
Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Nankai University (Tianjin Fourth Hospital);
Abstract：Objective To explore the clinical effect of Jintiange( 金天格) Capsule assisted ankle arthroscopy in the treatment of lateral ankle instability(LIA) and its influence on joint fluid. Methods 40 LIA patients who received treatment in hospital from January 2016 to January 2019 were included in the experimental study. The imaging measurement results, ankle joint function, ankle pain, lower limb function, lower limb motor score and joint fluid index were compared and analyzed by retrospective analysis. Results The results of image measurement:the postoperative talar tilt angle and talus forward movement were lower than those before operation(P<0.05).Ankle function: the scores of postoperative pain, function and force line were significantly higher than those before operation(P<0.05). Condition of ankle joint and knee joint: the VAS and Tegner scores of postoperative pain were significantly lower than those before operation, and Karlsson-Peterson ankle was also significantly lower, meanwhile, Joint function score and Lysholm score were significantly higher than those before operation(P<0.05). Joint fluid condition: the levels of IL-1, TNF-α and MMP-3 were significantly lower than those before operation, and TGF-β1 was significantly higher than that before operation(P<0.05). Conclusion The application of Jintiange Capsule assisted ankle joint technology in the treatment of LIA patients has significant clinical effect, which can not only improve the ankle joint function and relieve the pain, but also play an important role in improving the level of joint fluid of patients,which is worthy of wide application and promotion in clinical practice.
Keyword：Jintiange Capsule; ankle arthroscopy; lateral ankle instability; clinical efficacy;
踝关节扭伤在临床上很常见，由于腓骨的骨性结构，受伤时易使踝关节内翻移位，外侧出现疼痛、肿胀、活动受限等症状，多数经过MRI检查发现外侧副韧带存在损伤，其中以距腓前韧带（ATFL）高发。以往一些临床医生对此重视度不够，未行治疗，ATFL损伤加重可引起踝关节外侧不稳（LIA）。有经验的足踝医生主张行石膏固定、冰敷、避免负重等保守治疗措施，但是仍有患者出现LIA，影响生活质量。对于此类患者，越来越多的足踝医生主张手术治疗，通过对滑膜软骨及外侧副韧带进行探查，修复滑膜软骨，重塑ATFL的解剖结构，恢复踝关节稳定性[1]。目前踝关节镜微创手术已经成发展趋势，本院将对40例LIA患者进行观察分析，并深入探究金天格胶囊辅助踝关节镜技术在临床应用中的效果及对关节液影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月—2018年1月在我院行踝关节镜治疗ATFL的40例LIA患者为观察对象。其中男性24例，女性16例；年龄23～45岁，平均（33.84±2.45）岁。疾病类型：左踝13例，右踝27例；首次扭伤病史7例，二次扭伤病史12例，多次扭伤病史21例；病程6个月内3例，6～12个月内9例，12～24月内28例。纳入标准：有外伤病史，保守治疗时间超过3个月；查体显示ATFL处有压痛，踝内翻试验（+），抽屉试验（+）；MRI及超声检查均显示ATFL损伤；X线显示距骨倾斜超对侧3°，前移超对侧3 mm。排除标准：踝关节有手术病史；6个月内服用过金天格胶囊；重度踝关节骨性关节炎；关节镜探查为先天韧带松弛。本次研究内容经院伦理委员会批准核实，患者及家属知悉全部实验内容及意义，并签署相关知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有患者均采用全麻，取仰卧位，在患肢腘窝处垫一沙垫，膝关节屈曲90°，患足悬吊3 kg重物，为牵开踝穴，充分暴露手术视野，升高手术床至合适位置，止血带压力维持在260 mm Hg。标记手术切口：选取踝穴处胫前肌外侧缘作为进镜入路；选取外踝尖前1.0～1.5 cm作为操作入路。关节镜进入踝穴后对踝穴进行评估：ATFL断裂或变薄，韧性减弱，局部有瘢痕形成，断端有缺损，有23例为完全断裂，17例为薄弱，有6例伴有跟腓韧带损伤；滑膜有充血、增生，所有患者均有；距骨软骨有缺损、漂浮，有3例出现缺损直径在1.5 cm以内，7例为漂浮。有5例在术前X线发现腓骨尖处的陈旧撕脱骨块，用关节钳取出；用刨削器对增生的滑膜及漂浮的软骨进行刨削，无法刨削的软骨及游离体可用关节钳取出，用尖锥对裸露的软骨下骨开孔。在关节镜的引导下，先用射频刀对断端及薄弱处进行皱缩处理，再将缝线穿过韧带断端的坚实部，用开口器在ATFL的起点处与腓骨纵轴呈60°角开口，由操作入路将2.5 mm可吸收带线锚钉固定在跟腓前韧带的起点处，同时要求踝关节保持中立、外翻10°，拉紧缝线并打结牢固。可适度检查踝关节的稳定性，缝合切口，放置引流管，保持侧孔在踝穴内，在48 h后拔除。
1.2.2 术后处理
患足使用弹力绷带适度加压包扎，避免过度肿胀。所有患者术后均行踝关节中立位石膏固定；对于伴有跟腓韧带断裂的患者加外翻位10°石膏固定。术后冰敷48 h，行足趾活动及下肢抬伸运动。石膏固定4周，避免负重，4周后改用踝关节卡盘支具固定，行踝关节非负重性功能锻炼至8周，8周后带支具开始锻炼轻负重行走，10周后带支具完全负重行走，12周后去除支具完全负重行走，14周后开始锻炼快走，16周后开始锻炼慢跑。
1.2.3 金天格胶囊辅助治疗
所有患者术前6个月内无服用金天格胶囊病史。术前48 h对患者进行踝关节穿刺，术区严格执行无菌操作，抽取2m L淡黄色关节液；术后服用金天格胶囊（金花企业（集团）股份有限公司西安金花制药厂，国药准字号Z20030080)1.2 g,3次/d，在48 h后引流管内的引流液基本为淡黄色，抽取2 m L，并拔除引流管。
1.3 观察指标
1.3.1 影像学指标
所有患者在术前及术后均行踝关节负重位X线检查，对患者距骨倾斜角、距骨前移距离进行测量。
1.3.2 踝关节功能指标
踝关节疼痛情况：采用视觉模拟评分量表（VAS）对患者手术前后踝关节疼痛进行评价，分数在0～10分之间，分数越高表示患者疼痛感越强。下肢功能情况：采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分标准对患者手术前后踝关节功能进行评价，其中包括疼痛、功能以及力线等，总分为100分，分数高表示患者踝关节功能越强；Karlsson-Peterson功能评分对踝关节8个方面进行评价，总分为100分，分数高表示患者踝关节功能越强。Lysholm评分对患者下肢功能进行评价，总分为100分，分数越高表示患者下肢功能越强；采用Tegner下肢运动评分对患者下肢活动度进行评价，满分10分，分数越低表示下肢活动度越好。
1.3.3 关节液指标检测
将关节液以4000 r/min离心，将上清液取出，放置冰箱冷藏保存，同时采用酶联免疫吸附试验（ELISA法）对白细胞介素（IL)-1、肿瘤坏死因子（TNF）-α、基质金属蛋白酶（MMP)-3、转化生长因子（TGF）-β1等指标进行测定，操作方法严格按照说明书进行。
1.4 统计学方法
数据采用spss 20.0统计软件处理，计量资料以表示，两组比较行t检验，计数资料以例（%）表示，两组比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况随访
术后对所有患者均进行了追踪随访，随访18～30个月，平均（24.6±2.3）个月，伤口均无感染。所有患者均进行了踝关节MRI检查，显示ATFL呈有序带状分布。末次随访查体：原患处及术区无压痛，踝关节功能良好；前抽屉试验（-），外翻应力试验（-）；无神经损伤体征，无距下关节不稳；踝关节内翻、外翻、背伸、跖屈功能良好，慢跑活动踝关节功能良好。
2.2 患者手术前后影像测量结果比较
患者术前距骨倾斜角、距骨前移距离均高于术后，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 患者手术前后影像测量结果比较
2.3 患者手术前后AOFAS评分比较
患者术后疼痛、功能、力线评分以及总评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 患者手术前后AOFAS评分比较
2.4 患者手术前后踝关节情况比较
与术前相比，患者术后VAS评分以及Tegner评分明显降低，Karlsson-Peterson踝关节功能评分、Lysholm评分显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 患者手术前后踝关节情况比较
2.5 患者手术前后关节液情况比较
与术前相比，患者术后IL-1、TNF-α、MMP-3明显降低，TGF-β1显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4 比较患者手术前后关节液情况
3 讨论
与踝内侧韧带复合体相同，外侧副韧带也属于复合体。ATFL属于其中的一部，其起于腓骨尖前外侧，止于距骨外侧凸起，与水平面呈30°夹角，能够有效地控制距骨前移；起点及止点处均呈扇形附着，体部纤维束紧密排列，有效地控制距骨内翻[2]。Ziai等[3]研究发现，踝关节扭伤可导致复合损伤，将近有80%的患者出现不同程度的ATFL损伤，所有的外踝撞击症患者经过MRI证实均有ATFL损伤。当ATFL损伤后，如果未经特殊治疗，导致损伤加重，可引起LIA，出现踝关节松弛症状，尤其是爱运动的患者，症状明显。有学者对有ATFL损伤的患者进行MRI检查，将其分为重度损伤组和轻度损伤组，结果后者的karlsson踝关节功能评分和Tegner评分均优于前者，说明ATFL损伤程度影响踝关节功能[4]。目前ATFL损伤引起的LIA受到临床关注。有学者对40具踝关节标本进行研究，ATFL、跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL）在外侧面有纤维连接，切断腓骨后发现在内侧面仍有纤维连接，数量不均匀[5]。当ATFL损伤后可影响其他韧带的稳定性，导致踝关节失稳。
踝关节镜手术可有效修复ATFL，重塑外侧解剖结构，恢复外踝生物力学特性。有学者对47例（50个踝）患有LIA的患者应用关节镜进行ATFL修复，所有患者随访超过14个月，术后12个月进行MRI检查发现：有82%的ATFL显示低信号，每一条修复过的ATFL均呈带状线性分布在起止点处，有效的恢复了ATFL的形态学结构[6]。本研究中所有患者术后MRI显示：ATFI呈有序带状分布，结论基本一致。关节镜治疗ATFL主要有两种手术类型：解剖重建、解剖修复，二者临床效果满意，前者均需要做自体肌腱转移，通常取腘绳肌或腓骨长短肌，既增加了创伤性，又破坏了自身生物结构，其优点是肌腱牢固，稳定性增加。ATFL的修复主要通过在韧带断端叠加拉紧并加强，依靠锚钉固定在腓骨端，恢复了形态结构，其缺点是断端瘢痕形成，影响稳定性[7]。但二者临床效果在中短期没有差别。Matheny等[8]对62例ATFL损伤的患者进行了修复，对25例进行了重建，随访超过2年，研究发现在足踝功能障碍指数、关节炎指数，下肢功能、身体功能、心理、生活、满意度等评分两组无差异。为加强ATFL稳定性，本研究在术中使用射频刀对断端及薄弱处进行皱缩处理。张宇等[9]在锚钉固定前用低温射频刀对ATFL断端做冷凝紧缩，可缩短近1/3，既恢复了长度，又增加了强度。与本研究一致。
跟腓韧带（CFL）的厚度为3～4 mm，介于ATFL和距腓后韧带（PTFL）之间，长度和宽度与ATFL接近但小于PTFL，当距骨内旋加大时会导致CFL损伤，发生率高达33%。本研究中有13例患者伴有CFL损伤，其发生率为32.5%。CFL损伤可引起距下关节不稳，有引发距下关节炎的风险，但修复此韧带需要损伤腓骨长短肌肌腱支持带，甚至肌腱腱鞘，可引起周围性疼痛，另外可操作性空间狭小，难度系数增加。周云烽等[10]研究发现，镜下修复CFL需要术者有丰富的经验和高超的操作水平。目前对CFL的修复存在一定的学习曲线，尤其在修复后的生物力学方面存在争议。Ko等[11]对43例ATFL伴有CFL损伤的患者进行研究，随访超过2年，CFL未修复组与修复组比较发现：在距骨前平移（ATT）、距骨倾斜角（TTA）和跟骨相对于距骨的位移程度无差异；在Karlsson-Peterson评分和Tegner活动水平评分无差异。本研究中未对CFL进行修复，术后随访患者未出现距下关节失稳的情况。
金天格胶囊依据中药虎骨的成分配比采用人工合成的方法研制而成。甲硫氨酸浓度减少可导致蛋白酶增加，分解软骨上的纤维蛋白、胶原蛋白、层连蛋白，增加IL-1分泌，增强IL-1基因表达，持续的高免疫应答可进一步破坏软骨细胞外基质[12]。金天格胶囊中含有大量的氨基酸，为合成甲硫氨酸提供丰富的原料，从而抑制IL-1的分泌。Dickkopf 1 (DKK1)与骨质破坏呈正相关，TNF-α可诱导DKK1的表达，阻断成骨细胞形成通路，促进成骨细胞分化，骨侵蚀加快[13]。金天格胶囊含有微量元素钙和磷，促进成骨细胞形成，增加骨骼中骨矿含量，减少骨质流失。MMP-3属于基质蛋白酶，它能够将软骨基胶原质蛋白的降解产物C-端肽进行分解，金天格胶囊能够降低C-端肽活性从而抑制MMP-3生成[14]。金天格胶囊中含有骨肽和骨胶原，二者是软骨基质的重要成分。转化生长因子5(GDF5)是促进软骨基质形成的必要因子，TGF-β1通过调控GDF5增殖，促进骨肽和骨胶原转化为II型胶原蛋白，形成软骨架[15]。
综上所述，金天格胶囊辅助踝关节技术在LIA治疗过程中具有显著优势，并且对提升患者踝关节功能以及改善关节液水平等方面发挥重要作用，值得临床大力推广和应用。
[1]Park S,Kim T,Lee M,et al.Absence of ATFL remnant does not affect the clinical outcomes of the modified bro ström operation for chronic ankle instability[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthro sc,2020,28(1):213-220.
[2]Kobayashi T,Suzuki D,Kondo Y,et al.Morphological characteristics of the lateral ankle ligament complex[J].Surg Radiol Anat,2020,42(10):1153-1159.
[3]Ziai P,Wenzel F,Krall C,et al.Combined anterior talofibular ligament(ATFL)lesion and anterolateral syndesmotic impingement after ankle sprain trauma in runners[J].Acta Orthop Belg,2020,86(1):115-121.
[4]Li H,Hua Y,Feng S,et al.Lower signal intensity of the anterior talofibular ligament is associated with a higher rate of return to sport after ATFL repair for chronic lateral ankle instability[J].Am J Sports Med,2019,47(10):2380-2385.
[5]Dalmau-Pastor M,Malagelada F,Calder J,et al.The lateral ankle ligaments are interconnected:the medial connecting fibres between the anterior talofibular,calcaneofibular and posterior talofibular ligaments[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2020,28(1):34-39.
[6]Hagio T,Yoshimura I,Kanazawa K,et al.Morphology of anterior talofibular ligament after arthroscopic lateral ankle ligament repair[J].Foot Ankle Int,2020,41(8):993-1001.
[7]Guelfi M,Vega J,Malagelada F,et al.The arthroscopic all-inside ankle lateral collateral ligament repair is a safe and reproducible technique[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2020,28(1):63-69.
[8]Matheny L,Johnson N,Liechti D,et al.Activity Level and Function After Lateral Ankle Ligament Repair Versus Reconstruction[J].Am J Sports Med,2016,44(5):1301-1308.
[9]张宇,王勇,张文举,等.全镜下无结锚钉技术修复距腓前韧带治疗慢性跟关节外侧不稳[J].中华骨科杂志,2019,39(9):525-531.
[10]周云烽,陈娜,张正政,等.踝关节镜下距腓前韧带联合跟腓韧带解剖重建治疗慢性踝关节不稳[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(2):123-128.
[11]Ko KR,Lee WY,Lee H,et al.Repair of only anterior talofibular ligament resulted in similar outcomes to those of repair of both anterior talofibular and calcaneofibular ligaments[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2020,28(1):155-162.
[12]Sutjiati E,Kusworini,Wirj atmadi B,et al.Effect of low methionine formula on levels of IL-1βSerum and IL-1βgene expression in knee joint cartilage tissues of normal rabbits and AC1 induction OA models[J].Indian J Public Health Res Dev,2018,9(10):549-555.
[13]Min S,Wang C,Lu W,et al.Serum levels of the bone turnover markers dickkopf-1,osteoprotegerin,and TNF-αin knee osteoarthritis patients[J].Clin Rheumatol,2017,36(10):2351-2358.
[14]Pengas I,Eldridge S,Assiotis A,et al.MMP-3 in the peripheral serum as a biomarker of knee osteoarthritis,40 years after open total knee meniscectomy[J].J Exp Orthop,2018,5(1):21.
[15]Parrish WR,Byers BA,Su D,et al.Intra-articular therapy with recombinant human GDF5 arrests disease progression and stimulates cartilage repair in the rat medial Meniscus transection(MMT)model of osteoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage,2017,25(4):554-560.