摘 要：高血压脑出血（HICH）是由于高血压病患者脑小动脉在血压骤升时破裂所致。HICH常累及脑内动脉、静脉或毛细血管，脑血管破裂形成脑血肿对丘脑、小脑等造成压迫，导致患者出现剧烈疼痛、呕吐及不同程度的意识障碍。此外，较大的血肿压迫还可能导致患者肢体瘫痪、肢体感觉障碍及脑积水等严重并发症。HICH的高发病率、高致残率及高致死率对人们的生命健康造成了严重威胁，对HICH患者采取有效的治疗手段显得非常重要。在临床抢救过程中，根据患者的临床表现和脑内出血量的多少采取的治疗原则也有所不同。针对出血量少形成血肿较小的患者可采取内科保守治疗；而出血量较大的患者尽早采取外科手术清除血肿，去除对丘脑、小脑及神经的压迫，从而有效防止严重并发症的产生，也利于患者术后病情的恢复。本文通过查阅文献总结近年来HICH内外科治疗方法，以便于为患者提供更好的治疗，同时也为临床医生提供治疗借鉴依据，确保HICH患者得到及时抢救，提高生活质量。
关键词:高血压脑出血;内外科治疗;临床疗效;
Research progress of internal medicine and surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage
Ll Chang-hua
Department of Neurosurgery, Tianjin Jizhou District People's Hospital
Abstract：
Hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH)is due to the rupture of cerebral arterioles during a sudden increase of blood pressure. HICH often involves internal cerebral arteries,veins or capillaries;cerebrovascular rupture froms the cerebral hematoma,which causes compression on the thalamus and cerebellum,resulting in severe pain,vomiting and different degrees of consciousness disorders. In addition,large hematoma compression may also lead to severe complications such as limb paralysis,limb sensory disorder and hydrocephalus. High incidence,high disability rate and high mortality of HICH pose serious threats to life and health,and it is very important to take effective treatment for patients with HICH.In the process of clinical rescuse,the treatment principles adopted according to the clinical manifestations of patients and the amount of intracerebral hemorrhage are also different. For patients with small amount of bleeding froming small hematoma,medical conservative treatment can be taken,while patients with large amount of bleeding can take surgical operation to remove the hematoma as soon as possible and remove the compression on thalamus,cerebellum and nerve,so as to effectively prevent the occurrence of serious complications and facilitate the recovery of patients' condition after operation. This article summarizes the internal medicine and surgical treatment methods of HICH in recent years by consulting the literature,so as to provide better the treatment for patients,and also provide the treatment basis for clinicians,and ensure the timely rescue of HICH patients,improve the quality of life.
Keyword：
Hypertensive intracerebral hemorrhage; Internal medicine and surgical treatment; Clinical efficacy;
高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemor-rhage,HICH）好发于中老年人群，近年来HICH发病呈逐年上升趋势，HICH的高发病率不仅严重危害患者的生命安全，同时也增加了医疗人力、医疗资源的压力。根据患者的病情选择最佳的治疗措施，能取得较好的治疗效果[1]。内科的保守治疗更适用于病情较为稳定、出血量少的患者，脑内少量血肿可被机体吸收避免手术对患者造成的痛苦[2]；而病情较重、血肿较大或确诊进行性出血的患者积极开展外科手术能够及时挽救患者的生命[3]。本文主要总结内外科治疗HICH的进展，综述相关内容如下。
1 内科治疗进展
HICH患者内科治疗的适应证主要有：患者病情较轻且意识清晰，血肿量<30 ml或血肿直径<3 cm；患者血肿量<10 ml或神经损伤程度较轻时，采取内科治疗有利于患者损伤神经的恢复；若患者处于严重昏迷、呼吸暂停等濒死状态，进行外科治疗风险极高，采用内科保守治疗让患者绝对卧床、积极补液维持水电解质酸碱平衡、控制感染等，待患者病情稳定后可行外科治疗。
1.1 控制血压
在HICH发病初期，积极控制患者的血压并使患者血压趋于稳定状态是内科治疗的关键[4]。控制HICH患者早期血压遵循以下原则：（1）降压程度不宜过低，避免低压造成神经功能的恶化；（2）尽量选择起效快且半衰期短的药物，越早平稳控制血压越能减轻神经损伤；（3）选择对脑血流量影响小的药物如β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。刘皇勇等[5]研究表明：HICH患者血肿扩大与收缩压水平控制呈正比，当收缩压控制在140～159 mm Hg时血肿扩大概率最低且神经功能损伤最轻；同时降压速度不宜过快、过低，否则低压可导致脑血流量急剧减少导致脑缺血缺氧，造成神经功能不可逆损伤。
1.2降低颅内压
高血压是导致HICH患者出血量增多、血肿逐渐变大的首要因素，因此积极的降压治疗对控制病情具有重要作用[6]。降低颅内压常用的药物有甘露醇、甘油果糖等，甘露醇具有高渗脱水性，能够在较短时间内清除自由基、抑制神经细胞膜的进一步氧化。李晓芳[7]在使用甘露醇降低HICH患者颅内高压时取得了较好的疗效，有效减轻了患者颅内积水和稳定血肿，但高剂量甘露醇可造成肾功能损伤甚至造成急性肾功能衰竭，因此肾功能不全患者慎用。罗小军等[8]在使用甘油果糖治疗伴肾功能不全HICH患者中可明显降压且避免药物对患者的肾毒性作用，提高了降压的安全性；同时该药与甘露醇相比在体内发挥作用慢、持续时间长，适用于活动性出血。
1.3 积极止血治疗
凝血功能障碍是HICH患者活动性脑出血的主要危险因素。止血药物是否使用存在较大争议，因为患者脑动脉长期高压导致微动脉瘤、甚至破裂出血，临床上应用止血药治疗效果并不明显。陈学伟[9]研究表明HICH患者术后及时复查凝血功能，存在凝血功能障碍的患者及时给予维生素K、凝血酶及纤维蛋白酶原等有助于防止血肿再扩大。因此，在是否采取止血治疗时应积极考虑患者病情和凝血功能状况，对存在凝血功能障碍的患者进行治疗才能取得较好的治疗效果，但在治疗的过程中需要密切监测凝血功能以防静脉血栓的形成。
1.4 亚低温治疗
亚低温治疗是指通过物理降温将患者体温控制在30～35℃，降低患者的脑组织局部代谢及减少内源性有害物质的产生、释放以达到预防患者脑组织和脑神经损伤。丛雪[10]在对ICU中的HICH患者采取亚低温35℃治疗，取得有效率达90%，亚低温治疗能够有效降低机体代谢、减少乳酸堆积及减少炎性因子的产生从而使患者病情得到综合改善。
1.5 中西医联合疗法
随着近年来我国中医药治疗的不断发展，中医在糖尿病、高血压等疾病中具有较为显著的调理作用和治疗效果。在西医内科治疗的基础上，邢锡熙等[11]采用牛黄提高脑缺氧条件下的耐受性，同时也能够稳定内皮细胞及清除自由基改善患者的脑微循环灌注；除此之外，补阳还五汤可以抑制血小板聚集、改善红细胞变形增加脑组织供血供氧，促进神经元生长。蒋应梅等[12]采用中西联合治疗取得了良好疗效，运用活血化瘀中药治疗HICH患者能减轻脑水肿、促进颅内血肿吸收、改善病灶微循环及促进神经元修复。在中西医联合治疗中，为患者制订个性化方案能够达到最佳疗效，在HICH患者的治疗中具有广阔的应用前景。
2 外科治疗进展
外科治疗通过清除血肿能够减轻血肿占位压迫，改善局部血液循环；同时血肿的清除，能较好地预防血肿分解可能产生的氧自由基等容易损害神经的有毒物质。外科治疗HICH主要适用于以下条件：（1）小脑幕下出血量>10 ml，血肿直径>3 cm;(2）中青年患者且GCS≥6分；（3）患者神经系统症状呈进行性加重、颅内压进行性升高、小脑幕上血肿量30～80ml;(4）壳核出血≥30 ml、丘脑出血≥15 ml或合并较为严重的脑积水。手术禁忌主要是深度昏迷、呼吸不规则、心跳骤停及极度虚弱等濒死状态患者。绝大部分患者排除手术禁忌后采取外科手术治疗，治疗效果良好，降低了HICH致残率及致死率。
2.1 去骨瓣减压联合开颅血肿清除术
外科开颅手术能够充分暴露出血部位，对出血处止血可靠程度及血肿清除率是其他治疗方式所不具备的；该术式适用于血肿较大并处于进行性增大、有局部压迫症状患者。林昌福等[13]采取该术式治疗68例HICH患者，开颅迅速清除血肿快速解除脑组织压迫症状、降低颅内压；同时去骨瓣减压有助于开放脑侧支血管开放、恢复脑血流灌注利于神经功能恢复，与对照组采取微创颅内血肿相比有效率>92%。外科开颅手术同时也存在创口较大、术中出血稍多及住院时间相对较长等缺点有待进一步深入研究。
2.2 小骨窗开颅血肿清除术
该术式原理与去骨瓣开颅血肿清除术相似，但相比较具有创伤小、操作简单、术中出血量少等优点，更利于患者术后功能恢复。该术式暴露视野有限，对手术者的知识储备和操作技巧要求较高，若术中血肿定位不准确、操作不当可能导致血肿残留甚至是脑组织和脑动脉损伤。王水[14]在采用显微镜下小骨窗开颅治疗HICH有效率高达90.2%，表明该种术式治疗效果明显，预后良好。由于该技术手术视野有限术中可能出现彻底止血困难，对于颅内水肿、血肿量大、颅内压较高者应慎用。
2.3 定向引流术
该术式是在CT引导下，对血肿部位准确定位并行穿刺引流；该术式具有操作简单、定位准确、血肿清除有效且安全性较高等优点，近年来在临床上被积极采用。张磊[15]和邓林军等[16]采用该术式处理突发HICH患者，能短时间清除血肿、防止颅内高压导致脑疝的形成，有效提高患者的存活率且明显减少术后并发症的发生；但对于出血量>60ml、确诊存在脑疝及GCS评分<6分患者，该术式并不适用。
2.4神经内镜下颅内血肿清除术
该术式是在CT引导下，通过内镜对颅内血肿进行抽吸冲洗，同时在内镜引导下还可以对颅内出血点进行止血；该术式在内镜直视下操作，对脑组织损伤小、有效清除血肿利于患者术后病情恢复。闫海光[17]利用德国蛇牌神经内镜下对46例患者进行血肿清除，明显缩短术中时间、减少术中出血量及术后住院时间，且血肿清除率达（89.42±4.41）%。该术式能有效提升手术效率、改善患者预后，值得临床借鉴利用。
2.5 神经导航下血肿抽吸术
该术式在直视下操作，能够较好地避开脑组织功能区和血管丰富区；同时在神经导航引导下到达血肿中心位置，在清除血肿同时可对出血点进行电凝止血[18]。韩志桐等[19]在神经导航下血肿抽吸术治疗41例HICH患者，研究结果显示：该术式血肿清除率达（91.55±4.27）%，且手术入路操作简单、缩短手术时间，促进患者术后恢复。该项技术应用于神经微创治疗具有广阔前景，需要更多学者研究、推广，为HICH患者带来更大获益。
3 结语
近年来，随着医疗卫生技术的不断发展，内外科治疗HICH患者的各种方法也得到了不断创新和发展。在针对不同的患者时，临床工作者一定要详细做好患者的病情评估，为患者制订个性化的治疗方案，无论是选择内科保守治疗还是外科治疗，始终要以患者为中心、延长患者生命为目的[20]。随着微创科技研发深入，微创外科手术降低了患者的创伤且治疗效果明显，例如神经内镜下颅内血肿清除术、神经导航下血肿抽吸术目前在临床为患者所接受。因此，在设计HICH患者的手术方案时，要充分考虑微创手术的优势，提高患者的预后。对发病的HICH患者积极采取内外科治疗是延长患者生存时间的关键，而对未发生脑出血的高血压患者积极采取预防措施是提高患者生活质量的重中之重。高血压患者做到遵医嘱按时服药和监测血压、制订饮食方案、加强运动，将血压控制在140/90 mm Hg以下或能耐受者控制在130/80 mm Hg以下，可有效预防HICH的发生。
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