南京市妇幼保健院副主任医师 胡晨
王阿姨年近五十，身体一直都很健康。可是最近突然出现了月经不规律、阴道淋漓出血等症状。本以为这是绝经期的正常表现，就没把这件事放在心上。可是上个月单位体检，体检报告提示：子宫内膜增生，建议做进一步的刮宫检查。
王阿姨不敢怠慢，赶紧预约做了刮宫，病理报告单为：不典型子宫内膜增生。拿着报告王阿姨紧张地询问医生，“医生，这上面写着子宫内膜不典型增生，这是怎么回事？我不会得了癌症吧？”。医生看了报告，安慰王阿姨说：不典型子宫内膜增生还不是子宫内膜癌，不过确实有可能发展成癌，尤其是王阿姨这个年龄，为了以防万一，建议王阿姨选择手术治疗。
子宫内膜增生，雌激素长期刺激惹祸端
临床上子宫内膜增生症的发病率还是相当高的。每100000名妇女中，大约有100名会受子宫内膜增生症的困扰。高发年龄在50～54岁之间，但是，近年来发病年龄逐步降低，甚至很多年轻的还没结婚生子的女性都有可能发生子宫内膜增生症。那么子宫内膜为何会增生呢？这就要讲到正常的月经周期是怎么来的了。
在正常育龄妇女，卵巢会有周期性排卵。排卵前的阶段，卵巢产生雌激素，促进子宫内膜生长，随着卵泡成熟排出，卵巢会产生孕激素，后者使子宫内膜萎缩，脱落，导致月经来潮。在正常的月经周期，正是由于有孕激素周期性对抗雌激素促进子宫内膜生长的作用，才能保证子宫内膜不至于过度增生。
研究表明，长期雌激素刺激是导致子宫内膜腺体异常增生的主要发病因素。常见的情况有：
卵巢功能异常，如不排卵。在青春期女孩、围绝经期妇女或下丘脑一垂体一卵巢轴的某个环节失调、多囊卵巢综合征等中都可有不排卵现象。由于不排卵，缺少周期性分泌期的转化，就使会子宫内膜较长期的持续性受雌激素作用，而又无孕激素对抗作用，进而处于增生的状态。
长期服用雌激素类药物，或者服用大量含动物雌激素的补品（比如哈什蚂、蜂皇浆等）也会导致子宫内膜受雌激素刺激出现异常增生。如在接受绝经后雌激素补充治疗患者中观察到，如果单用雌激素，而没有联合用孕激素，治疗1年，有20%的妇女会发生子宫内膜增生；此外，长期使用它莫西芬治疗的乳腺癌患者中，也可观察到子宫内膜增生，这是因它莫西芬有微弱的类雌激素作用。
胰岛素抵抗状态（肥胖、糖尿病、高血压等）等都是子宫内膜增生症的发生危险因素。可能都是因为下丘脑一垂体一肾上腺功能失调，以及代谢异常所造成的后果，也与高热量高脂饮食、缺乏运动等生活方式有关。
总之，凡是影响女性体内性激素，尤其是雌激素水平的因素都可能成为子宫内膜增生症发病的相关因素。
子宫内膜增生离癌有多远
子宫内膜增生症除了会导致月经失调、大出血、贫血、不孕不育外，最大的危害就是可能进展为子宫内膜癌。
临床上根据子宫内膜的上皮细胞有无异型性病变，将子宫内膜增生分为单纯型子宫内膜增生、复杂型子宫内膜增生和不典型子宫内膜增生三种类型。根据长期观察，大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变，或保持一种持续的良性状态，甚至可随月经期内膜的剥脱而自然消退，但也可能经增生、不典型增生，最后发展为子宫内膜癌。
单纯增生被认为是子宫内膜对机体高雌激素状态的一种生理反应，最常见的原因是无排卵月经，常发生在月经初潮或绝经期前的妇女中。如发生排卵或用孕激素治疗，病变可以退缩而恢复正常，一般不发展为癌；复杂增生中少数可以发展为不典型增生从而影响预后；不典型增生的癌变率为23%，其中的重度不典型增生的癌变率可达30%～50%，故而被列为癌前病变。
不典型增生发展为腺癌常是一个漫长的过程，1~11年不等，平均约4.1年。进一步的观察发现，不典型增生是否发展为癌与有无高危因素存在有关。这些因素主要包括：
年龄：绝经前不典型增生癌变率为3%，而绝经后升至25%。
病理分级：轻、中、重度不典型增生的癌变率分别为15%、24%、45%。
对孕激素治疗的反应：如果内膜对孕激素反应不良，应警惕发展为癌的可能，甚至病变已经进展为癌。
DNA含量：核型为异倍体者癌变的机率高于二倍体者。
阴道不规则出血，最觉症状
子宫内膜增生临床上最常见的症状是子宫不规则阴道流血。特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，甚至大量出血；有时先有数周或数月停经，然后阴道流血，血量通常较多；也可一开始即为阴道不规则流血，量少淋漓不净。
很多患者会说“我的月经是正常的呀，每个月都来月经的，也没有腹痛或其他不适啊！”正常的月经应该是周期性阴道出血，而且每次出血的量和持续时间都比较固定。而在月经失调的患者，可能也会有每个月的阴道出血，但是出血的量时多时少，持续时间时长时短，这种情况多是因为卵巢没有正常排卵，就应当警惕了。另外还有些患者可能月经还“正常来潮”，但超声检查发现子宫内膜增厚不均质，出现这种情况也不能掉以轻心，应当及时就诊。
病理检查，最关键
许多女性都认为，子宫内膜增生就是子宫内膜的生长厚度超过了正常的标准，内膜增生得越厚其病变的程度就越高。其实并非如此。子宫内膜增生的病变程度与子宫内膜的厚度没有任何的关系，它只与患者子宫内膜的细胞有无异型性有关。目前，能够检测子宫内膜细胞有无异型性的唯一方法就是：获取子宫内膜，进行病理检查。
获取子宫内膜最常用的方法是刮宫。但临床上有很多妇女惧怕刮宫，迟迟不肯走这一步，只接受B超随访。事实上，B超只可测出子宫内膜的厚度，并不能测出内膜处于什么病变阶段。所以，如果有异常B超表现，又有阴道不规则流血症状的患者，还是应行诊断刮宫以进一步确诊。
诊刮分一般诊刮和分段诊刮。一般诊刮，适用于内分泌异常需了解子宫内膜变化及对性激素的反应、有无排卵、有无结核等症；分段性刮宫指操作时先刮宫颈管再刮宫腔，将刮出物分别送病理检查，适用于诊断子宫颈癌、子宫内膜癌及其他子宫恶性肿瘤，并可了解癌灶范围。
需要注意的是：诊断性刮宫诊断为子宫内膜不典型性增生的病例中有17%～52%同时合并内膜癌，只是因为诊断性刮宫没有刮到内膜癌病灶而漏掉。所以，对于诊断为内膜不典型性增生的病例，应当考虑到合并内膜癌的可能，进行进一步的评估。
近年来，随着官腔镜的发展，官腔镜直视下子宫内膜活检术成为子宫内膜病变诊断的“金标准”。文献报道官腔镜下子宫内膜活检与最终手术病理分级符合率可达76.2%~92.0%。这是因为官腔镜检查及同时行镜下定位取活检，能够直视宫腔内病灶的大小、部位、形态，并可观察宫颈管是否受累，弥补了诊断刮宫只能单一依靠病理结果来诊断的不足，现已广泛应用于子宫内膜癌的诊断。
不同增生类型，治疗方案不同
临床对于子宫内膜增生的治疗多根据不同的增生类型、年龄、对生育要求等因素采取相应的治疗措施。
单纯性，复杂性增生 一般认为均是良性病变，癌变率均低，宜首选使用孕激素进行治疗。患者一般先需要使用孕激素治疗三个月。三个月之后，必须进行一次诊断性刮宫手术，以便检测其子宫内膜增生的情况。若其子宫内膜已恢复正常，即可停止治疗；若其子宫内膜仍未恢复正常，则需选择其他的治疗方法（如进行子宫切除手术等）或定期进行随诊。
不典型增生 不典型增生治疗的目的主要是阻止病变向内膜癌发展。一般来说，年龄偏大且无生育要求的子宫内膜不典型增生患者，建议手术治疗。年轻而盼望生育者，可先试用药物治疗，因药物治疗后约25 010患者仍有可能受孕并足月分娩。高龄但对于手术耐受力差者，也可考虑在严密随诊检测下先试用药物治疗。药物治疗无效或恶化者，均应考虑手术治疗。
最后，要特别提醒患者的是：子宫内膜增生症的病因不在内膜本身，而在于卵巢功能异常等其他原因。因此，成功逆转内膜后如果不采取正确的措施预防，内膜增生症很有可能卷土重来，甚至进展为内膜癌。
（编辑／李靖）