摘 要：
“气脉常通”理论来源于《黄帝内经》,几千年以来“气脉常通”在各学科疾病治疗以及养生保健长寿方面发挥着重要的指导意义。许滔主任在多年的临床中将“气脉常通”理论应用于冠心病的防治并形成了具体的、系统的理论体系，广泛应用于冠心病预防、治疗、康复等多方面实践，且结合现代医学的研究发现提出血管稳态、微血管稳态、血流剪切力等理论。在跟师许滔主任学习后，本文基于“气脉常通”探讨冠状动脉微血管病变的防治体会。
关键词：
气脉常通 冠状动脉 微血管病变
Explore the Prevention and Treatment of Coronary Artery Microvascular Disease Based on the "Qimai Changtong" Theory
ZHOU Yu-ping XU Tao ZHOU Zi-long ZHENG Yu-hua HUANG Qian-qian YAO Tao
Guizhou University of Traditional Chinese Medicine; The Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine;
Abstract：
The theory of "Qimai Changtong" deriving from "Yellow Emperor's Internal Classic" has played an important guiding role for treatment different diseases, health maintenance, longevity and health for thousands of years. It has been used to prevent, treat and rehabilitation of coronary heart disease for many years in clinical by Director Xu Tao, which has been formed a specific and systematic theoretical system including theories of vascular homeostasis, microvascular homeostasis, and blood flow shear force. After studying following of Chief Physician Xu Tao, the personal understanding and experience of coronary artery microvascular disease based on the theory of "Qimai Changtong" was discussed in this article.
Keyword：
Qimai Changtong Theroy; Coronary artery; Microvascular disease;
在医学技术快速发展、社会经济水平提高的今天，冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)已广泛应用于冠心病的诊断及介入再通治疗之中，但冠状动脉血管造影只能显示出冠脉血管树的5%[1],而另外的95%冠脉血管树因其管腔狭窄并不能通过血管造影技术显现出来。因此CAG正常并不能排除冠心病。在临床中，我们也常常遇到症状与检查结果不相符合的情况。在这样的临床背景下，2013年欧洲心脏病学会(ESC)在《稳定性冠状动脉疾病的管理指南》[2]中正式纳入冠状动脉微血管疾病 (coronary microvascular disease, CMVD) 这一概念。CMVD是指在多种致病因素下，冠脉循环系统中的冠状前小动脉 (100～500 μm) 和小动脉 (<200 μm) 的结构和/或功能异常，导致冠脉微循环障碍的，以劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据为主要表现的临床综合征[3]。CMVD在具有心肌缺血症状人群中的发生率高[3],危险性大，是不良心血管事件的独立危险因素[4]。
在现代医学中对于CMVD引起的心绞痛并无特效治疗手段，传统中医学据其临床表现诊断为“胸痹”“胸痛”“真心痛”“心悸”等心胸疾病，大量的临床数据显示中医药治疗手段在防治心血管疾病方面有着独特的作用，能够有效地缓解胸痛症状。许滔主任在临床工作中常将中医学治疗技术以及“气脉常通”学术理论广泛应用于冠心病的防治中，并取得可喜疗效。
1 气脉常通概述
1.1 气脉常通
“气脉常通”这一说法首先见于《黄帝内经》,在《素问·上古天真论篇》有载“帝曰：有其年已老而有子者何也。岐伯曰：此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。”回答了年老而有子的原因，肾气充足、气脉常通，故有子。自此“气脉常通”理论常用于指导养生保健长寿，气血充足、脉络通畅无阻滞自然可体健身强、安度百岁。《素问·生气通天论篇》云：“筋脉和同……气血皆从，如是则内外调和”,在中医理论中健康状态即为和，或感外邪、或内生邪气、或没有内外因作用于机体都会打乱机体原有的稳定状态；脉和、气血从而不滞不涩，阴阳气血调和，故无不适。“气脉常通”理论不仅适用于健康养生指导，在冠心病微血管病变防治中亦具有指导意义。
1.2 气
气是人体内运动不息的极细微物质，具有很强的活力，气是构成人体以及维持人体生命活动的重要物质。人体之气生生不息地运行才能激发和调控机体的新陈代谢并且推动人体的生命进程。从受精卵结合至胚胎形成到胎儿出生、生长、发育、成熟，气在人体的整个生命过程中都起着至关重要的作用。人体之气包括先天之精产生的元气，以及自然界的清气与水谷精微化生的水谷之气结合而成的宗气，元气与宗气结合而成一身之气。元气是人体之气的根本和生命活动的原动力，《灵枢·刺节真邪》谓之“真气”,曰：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”清气来源于自然界，通过肺的呼吸功能及肾的纳气功能吸入人体内，《素问·阴阳应象大论》载：“天气通于肺”,清气是一身之气的重要组成部分也是一身之气的重要来源。谷气为饮食物的水谷精微化生，经肺脾的宣发肃降升清等生理功能布散于全身上下内外，如《灵枢·营卫生会》所载：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”谷气是一身之气的重要组成部分。由清气与谷气组合而成的宗气具有行呼吸、行血气和资先天的功效，故而《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”在《读医随笔·气血精神论》说：“宗气者，动气也。凡呼吸、语言、声音，以及肢体动作，筋力强弱者，宗气之功用也。”这也是对宗气生理功能的概括性描述。
现代科学研究发现气与能量代谢具有联系性。冯前进等[5]认为生物氧化-磷酸化过程与中医宗气的化生过程相同，认为磷酸化理论与中医的气的化生理论本质上是一致的。赵留记[6]分析认为中医“气”与现代生物学的“能量”在概念上是相通的。有研究分析认为气的物质属性可能是线粒体[7]。在现代科学的理念里，能量是各种生命活动的动力[8]。
1.3 脉
脉是气血运行的通道，脉道完整、畅通无阻是血液正常运行的重要条件之一。《内经·脉要精微论》言：“夫脉者，血之府也。”《灵枢·决气第三十》:“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”脉是血液运行的通道，脉生理功能正常，则可令血液不溢出脉外。很多人把中医的脉与现代医学的血管系统等同而论。血管是指血液流过的一系列管道，遍布全身。中医“脉”不仅仅指血之府，其广义还包括针灸学的经脉，如十二经脉、奇经八脉、十五络脉等。故中医之脉与现代医学的血管虽有概念重叠，但二者不可等同而论。
气具有推调、温凉、防御、固摄等生理功能，使脉中之血温而不燥、有序运行于脉中而不溢于脉外；血具有濡养、化神生理功能，使得脉得所养，功能正常。脉为血之府，气、血、脉三者的正常生理功能使得气脉得以畅通，机体各项机能得以正常运作。正如《素问·生气通天论篇》云：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。”气、血、脉皆从，才得内外调和，耳目聪明。
2 冠状动脉微血管病变
2.1 CMVD解剖学特点
冠状动脉系统由具有容量功能、压力维持功能、血液调节功能的三部分血管组成。心外膜动脉及冠状动脉小动脉(500 μm～7.5㎜)为冠脉造影可显示的部分，对冠状动脉的血流阻力小，具有容量功能；前小动脉(100 μm～500 μm),它能在冠状动脉灌注压和(或)血流量改变时，平衡小动脉起始处的血管内压力；微小动脉(<100 μm),能协调心肌血供和心肌氧需求，是心肌血液代谢的主要部位[9]。前小动脉与微小动脉一同构成微循环，冠状动脉微循环占据了整个冠状动脉血管树的95%,因其官腔狭小，不能通过造影剂，故通过冠脉造影并不能显现出来。小动脉与微动脉称为周围阻力血管，属肌性血管，它可通过收缩与扩张影响心肌血流量以及冠脉阻力，其中冠状动脉微循环网是冠脉主要的阻力血管床及心肌代谢场所[10]。
2.2 CMVD的发病机制
2.2.1 冠脉微血管结构异常
CMVD的发病机制，主要为两点，冠脉微血管结构异常以及冠状动脉微血管的功能异常。冠状动脉微血管的结构异常改变主要为微血管重构，即微血管内皮增生、肥厚[11];微血管重构、血管内皮增生肥厚致使血管壁变厚，血管腔狭窄，冠脉微血管阻力增加，冠脉血流储备(CFR)下降。冠状动脉微血管结构异常常见于高血压患者，此外冠状动脉阻塞再通后微血栓致管腔狭窄、心肌肥厚、主动脉狭窄等疾病均可导致毛细血管床稀疏及血管周围纤维化[12],导致冠状动脉微血管结构异常。
2.2.2 冠脉微血管功能异常
冠状动脉微血管功能异常可能与其结构异常有密切关系，冠状动脉微血管内皮改变，血管腔狭窄，血管收缩及舒张功能改变致使冠脉微血管系统功能改变。冠状动脉微血管功能异常主要分为五类：内皮依赖的血管舒张功能异常、内皮非依赖的血管舒张功能异常、微血管收缩异常、微血管栓塞、血管外机制。(1)内皮依赖的血管舒张功能异常：血管内皮细胞在维持血管正常功能上具有重要的作用，血管内皮细胞除了参与免疫活动外还参与调节血管收缩与血管舒张功能，从而在调节冠状动脉微循环血流量上起着重要的作用。内皮细胞改变对血管功能的影响主要与NO的产生和释放异常关系密切。有研究指出，内皮功能的改变可能影响静息状态以及耗氧增加状态下的冠状动脉血流[13]。(2)内皮非依赖的血管舒张功能异常：即细胞内通路受损失衡导致平滑肌细胞松弛血管舒张功能异常。主要有腺苷酸环氧化酶激活通路以及三磷酸腺苷环氧化酶激活通路。此外，有研究指出冠脉微血管舒张异常可能与三磷酸腺苷依赖性钾通道受损有关联[14]。(3)微血管收缩异常：冠脉微血管收缩增强与平滑肌对血管收缩敏感性增加以及血管收缩受体激动剂释放增加有关联[13]。(4)微血管栓塞：冠状动脉微血管栓塞栓子来源广泛，主要来源为微栓子、斑块碎片、嗜中性粒细胞-血小板聚集物等。(5)血管外机制：主要从两方面分析，一为致使左室舒张压升高的疾病。左室肥厚、左室纤维化等；其次为冠脉舒张压降低的疾病如主动脉瓣狭窄、冠脉重度狭窄、前小动脉狭窄、低血压等。凡是可致使左室舒张压升高和(或)冠状动脉舒张压降低的疾病因素均可使冠状动脉微循环异常[3]。
2.3 CMVD的治疗
冠状动脉微血管疾病主要分为三类：不合并阻塞性冠脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠脉疾病的CMVD、其他类型的CMVD。不同类型的CMVD具体的治疗策略不尽相同，但总体原则一致，一般性治疗为控制危险因素以及生活方式干预，针对CMVD症状及改善预后的抗心肌缺血治疗；近年来越来越多研究指向绝经期女性患CMVD与雌激素水平降低有直接关系[15-19],故而针对绝经期女性患者启用激素治疗也是可行的，但仍需大量研究以支持临床治疗。
高血压患者首选ACEI、ARB治疗，以改善冠状动脉微血管功能；高胆固醇血症患者则应及时应用他汀类药物以调脂稳斑；糖尿病患者口服降糖药或者应用胰岛素控制血糖，可改善冠状动脉微血管内皮功能。抗心肌缺血经典药物主要有β受体阻滞剂、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、伊伐布雷定、尼可地尔等。钙离子拮抗剂对以微血管痉挛为主的心绞痛疗效好；尼可地尔可有效扩张心外膜下小动脉，改善心绞痛症状，故而常常作为冠状动脉微血管心绞痛治疗的首选药物。
3 “气脉常通”与冠心病微血管病变的生理病理联系
冠状动脉微血管病变无论从冠脉微血管结构异常分析或是从冠脉微血管功能异常来分析结局都一致，即冠状动脉微血管系统通畅度降低，或是不通、或是通而不畅。主要为气、血、脉三者不调和。气为血之帅，气虚则帅血无力，运血不能，温煦血液不能，血行不畅，滞于脉中，则可发生胸痹、心痛；血为气之母，血虚则化气不足，生理功能异常，不能濡养脉络，脉络失养则可表现血管内皮改变、血管收缩舒张功能受损。脉者，血之腑也，脉络失养则束血于脉中之能力降低，脉络结构、功能异常。气虚、气滞、血寒均易致瘀血产生，血瘀于脉中既为病理产物又为致病因素，是以久瘀必致虚。冠脉微循环系统因管腔狭小、血液运行本就缓慢，故而更易于病理产物停留。气、血同为维持人体各项机能的重要的基本物质之一，在人体生命活动中具有重要的意义，正如《素问·调经论》言：“人之所有者，血与气耳。”气属阳、血属阴，气血调和则阴阳调和。气为血之帅，血为气之母，就如《难经·二十二难》所言：“气主咰之，血主濡之。”中医讲究整体观，气、血、脉三者生理相关、病理相连，其中任一环节异常则可导致整体功能受损，疾病产生。胸痹的发生是一个复杂的过程，而“瘀”为病机关键。
4 “气脉常通”在冠心病微血管病变防治中的意义
张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短期病脉证治》中有载：“胸痹缓急”“阳微阴弦”,指出胸痹的病机主要为“阳微阴弦”,即本虚标实，本虚即气虚、阳虚；标实即血瘀、痰浊、气滞、寒凝。临床上以气虚、气滞、血瘀、痰瘀常见，明·王肯堂在《证治准绳》强调以大量活血化瘀药治疗胸痹心痛；清·王清任《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今仍指导临床治疗。在临床常据其病因、病机、病症将胸痹分为心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉以及气虚、阳虚等证，究其根本主要为气滞、痰浊、血瘀等病理产物阻滞心脉，气血不通，故发为胸痹。气脉常通即强调气机通畅，气机通畅则血液畅行，气机通畅则痰浊等病理产物无从生，病无从来。在治疗上多益气活血化瘀为法，张仲景的瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤为胸治疗的常用方，取其宽胸行气之功用；对于血瘀证常用血府逐瘀汤及其类方进行加减，取其活血化瘀之功用。临床使用此类方法立方多取得良好的效果，可能与增加冠状动脉微循环血流量、保护内皮细胞、减少嗜中性粒细胞-血小板聚集等反应有关。现代药理研究发现具有活血化瘀功效的丹参、三七等药物具有改善心肌代谢，降低心肌氧耗量，改善冠状动脉微血管病变患者的临床症状等作用[20]。
在前文论及绝经期女性患冠状动脉微血管疾病比率较高，特征性心绞痛加之心电图ST段缺血性改变，但冠状动脉造影检查提示冠状动脉并无阻塞。相关研究提示冠状动脉微血管病变与性别、年龄、雌激素水平具有正相关，更年期女性多气机失调，气阴两虚，多虚、多瘀、多气滞，故多气血痰浊阻滞于体内，滞于心脉则发为胸痹心痛。故在治疗更年期女性患者及绝经期女性患者时配方中多加行气药味。笔者认为气脉常通思路在治疗更年期及绝经期女性冠状动脉微循环疾病或许效如桴鼓，但需临床实践以佐证。
5 小结
CMVD的生理病理机制是庞大而复杂的，在医学科学技术发达的今天仍难以把它刨清。随着社会发展前进，人们生活方式改变，CMVD发病率不断呈增加的势态，CMVD降低了人们的生活质量，同时也为患者、为社会带来巨大的经济负担，故及早干预、及早治疗、防治CMVD疾病进展是临床工作者的重要使命。这也与中医“治未病”思想不谋而合，《素问·举痛论》载：“百病生于气”,朱丹溪又云：“气血冲和，百病不生，一有拂郁，诸病生矣”,故在日常生活中当保持气机通畅，常秉情志舒畅、乐观心态非常重要；此外保持良好的生活方式戒烟、限酒、常运动，保持良好体态等均有助于处于气脉常通状态。在疾病初期，要注意理气祛瘀，防治疾病进展，预防心肌梗死发生。
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