方华戴红霞马丽黄珠群罗慧梅
作者单位：519015珠海市广东省中医院珠海医院手术室(方华，马丽，黄珠群，罗慧梅)，澳门理工学院高等卫生学校护理系(戴红霞)
方华：女，本科，副主任护师
通信作者：戴红霞，女，博士，副主任护师，助理课程主任
基金项目：珠海市卫生局立项课题（2013092）
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.005
体温是人体重要的生命体征之一， 体温的恒定是维持机体各项生理功能的基本保证。中心体温低于36℃定义为低体温。研究显示围手术期低体温是手术患者常见的并发症之一，国外文献报道50％~90％的手术患者会发生围手术期低体温［1-2］，国内有文献报道50%~70% 的患者术中会出现低体温［3］。围术期低体温会造成机体生理功能紊乱、心律失常、出血、伤口感染、复苏时间延长等，增加围手术期并发症［4］，对术后患者的康复造成不利影响。随着患者安全理念的普及和医疗设备的不断改进，临床及研究人员对术中低体温进行了深入研究，现对术中低体温产生的原因及预防低体温的研究进展综述如下。
1围手术期低体温发生的原因
人体正常的中心体温为36.5~37.5 ℃，临床上一般将中心体温34.0~36.4 ℃定义为轻度低体温［5］。中心体温低于36 ℃即定义为低体温，又称作低温征［6］。围手术期低体温的病理生理原因在于热量和能量再分配使体核温度下降，即热量从中心部分到冷的外周组织的再分配［7］。围手术期患者低体温的出现是多种因素共同作用的结果。
1.1麻醉因素（1）全身麻醉。由于全身麻醉导致患者意识丧失，使肌肉过度松弛而减少了产热量，同时麻醉药可以对体温调节反应进行抑制，与麻醉药物抑制出汗相比，其对血管收缩以及寒战反应能力的抑制要高出3倍［8］，这就使血管直接扩张，开放了动静脉短路，中心热量逐渐向末梢流入，消耗了核心温度，最终使热量丢失而导致核心温度降低。全身麻醉期间，低温的发展变化模式通常分为3个阶段：中心体温于麻醉后第1 h内快速下降(再分布性低温)；第2～3 h呈缓慢、线性降低态势(热量失衡期，平均体温下降速率为0.5～1.0 ℃)；最后变的稳定［9］。（2）区域阻滞麻醉。脊髓和硬膜外麻醉阻断了身体一半以上的神经传导， 这种温度调节的末梢性抑制是硬膜外麻醉时发生低体温的主要原因。区域麻醉最初降低体温是由于体内的热量由核心向外周分布所造成的，而机体散热多于产热则是后期体温降低的主要因素。通常来说，全身麻醉手术时间与一般手术时间分别>3 h和>2 h均会使体温出现下降［10-11］。
1.2环境因素患者进入手术室后，手术室环境温度可直接影响患者的体温。通常情况下，人体体温的稳定性是通过热调节反应来完成的，但在麻醉、创伤和手术情况下，患者机体丧失了正常的热调节反应功能，使得患者体温极易受环境温度的影响［12］。当室温低，体温与环境温度差值过大，辐射和对流散热的显著增加导致低体温发生时，患者会出现低体温现象［10，12］。
1.3手术因素手术前为患者摆放体位及消毒时过长时间地暴露身体，可致散热增加及用冷消毒液消毒皮肤，消毒液挥发时带走皮肤表层大量热量均造成患者体温下降。手术过程中，体表暴露面积大， 手术切口大， 腹腔及胸腔内容物暴露时间长， 术中为保护脏器或擦拭时使用的湿敷料垫温度太低，血液、组织液等浸湿了切口周围的无菌敷料等均增加了机体热量消耗，同样会引起体温降低。另外全麻下机械通气吸入气体温度未适当调整，腹腔镜手术中气腹所用CO2是经过冷冻液化压缩，温度为21 ℃ ，进入体内使机体迅速降温，手术时间越长，对体温的影响越大，散热增加。这些都可能导致患者的体温降低［10，12］。
1.4输液与输血因素患者在手术过程中输入大量未加温或者与室温相同的液体或者血液，从而产生“冷稀释”作用［10］。短时间内大量输入4 ℃的库血，可产生低体温、心律失常，甚至心脏骤停［7］，这是由于低温液体和血液在机体内需要通过吸收热量，方可达到正常的体温，这一过程增加了体内额外的热量消耗，导致患者的术中体温降低。人体体温下降的趋势会随着输入液体的增多而变得更加明显［13］。
1.5年龄和体质因素患者年龄以及个人体质也会影响体温，如老年患者因机体的退行性病变及脏器的储备功能降低，体温调节功能下降，易出现低体温；小儿由于体表面积与体重之比相对较大，散热较快，且体温中枢发育不完善，有效调节和保持恒温能力差， 故在围手术期也易发生低体温。体质较差的患者体温调节功能较弱，对冷的耐受力差，这样的患者较正常体质的患者在术中出现低体温的概率要高得多。
2手术患者手围术期低体温的防护进展
根据低体温产生的原因，回顾文献，国内外常采取体核温度监测、预暖、保温、液体加温及气道加温等单一措施或者联合措施，将手术患者的体温维持在36 ℃以上，预防低温征，降低低体温对患者造成的不利影响。
2.1体核温度监测麻醉状态下对体温进行监测是非常重要的，也是预防低体温最直接、最有效的生理指标［14］。由于体表不同部位测得的温度数值相差较大，而人体的核心温度（简称体核温度）则比较均衡、准确，所以手术患者术中常采用体核温度监测。文献报道［15］，体核温度的测量部位有肺动脉、直肠、鼓膜、鼻咽部等部位。（1）肺动脉的血液温度。目前普遍认为通过肺动脉导管上的传感器测得的血液温度是核心温度测量的金标准，临床上可通过动脉漂浮导管连续监测血液温度。但其需要麻醉师实施侵入性操作、操作复杂、费时，不适合普及应用［14］。（2）直肠测温。为临床常用的方法，但放置深度会影响测量的准确性，测量时应将温度探头放置超过肛门6 cm 以上［15］，常规为7~10 cm，探头连接生命体征监测仪后即可显示直肠温度。直肠测温受直肠内粪便的影响，因其易引起异物感，所以不适用于神经阻滞麻醉患者，又因测量准确性与受测者体位有一定关系，也不适用于截石位手术及直肠肛门手术患者。（3）鼓膜测温。有研究表明，鼓膜临近脑的主要动静脉及体温调节中枢下丘脑，而鼓膜和下丘脑的血供均来自颈动脉的分支，因此鼓膜可以反映人体的核心温度，且不受环境温度的影响，但易受外耳道耵聍的影响［16］。鉴于其部位的特殊性，临床通常使用电子体温仪及红外耳温仪进行测温。但是目前其在国内广泛用于急诊室预检分诊时，对体温进行快速测量，其尚不是手术室的常用体温检测方法。（4）鼻咽部测温。为手术患者常用的体温检测方法。先将鼻咽温探头与生命体征监护仪连接，再将鼻咽温探头插入鼻咽部，插入深度为同侧鼻翼至耳垂距离，因其会引起患者鼻咽部不适，因此仅用于全身麻醉非鼻咽部手术患者。回顾文献发现［14-16］，目前手术中常用的体温测量方法为鼻咽温度和直肠温度测量，但是并不是所有的患者均实施体温监测，目前体温监测多应用于体外循环手术或器官移植类、重症患者的手术。综上所述，手术室应推广应用体核温度监测，应根据手术类型、麻醉方式、患者情况来选择科学、合理的体温监测方式。巡回护士、麻醉医师应注意观察患者的体温，对特殊病患，如老年人和小儿应加强监测。
2.2预暖由于麻醉诱导期的30 min内体核温度可降低约1 ℃，而且手术患者热量散失在麻醉前4 h最多。麻醉和术中，患者热量出现再分配，机体热量从中心到外周的再分配很难治疗，因为中心组织很难到达。文献报道［17］，预暖是一种预防围手术期低体温的有效方法，预暖能降低再分布引起的热量损失。
2.2.1手术间室温预暖患者入手术间前，先调高室温至25~28 ℃，并维持至消毒结束、手术开始前，然后将室温调低并控制在24~25 ℃，室温过高会使手术人员出现出汗等不适感，从而影响手术质量［18］。
2.2.2床单位预暖应用充气式升温毯或循环水毯将床单位预暖：患者进入手术间前，先用充气式升温毯或循环水毯将手术床的床垫和盖被预暖后，再使手术患者躺在温暖的手术床上。麻醉前对患者预暖可降低中心到外周的温度梯度，因此，再分布低温显著性地降低。夏桂枝等［19］研究对比了三种保温措施的效果，A组棉被覆盖法、B组采用充气升温毯进行预热15 min后使用、C组采用充气升温毯预热45 min后使用，结果发现术后2 h B组（35.8±0.1）℃和C组患者（36.3±0.9）℃的鼻咽温度高于A组（35.1±0.2）℃，有统计学差异(P<0.05)，说明在麻醉实施前期使用充气升温毯预暖是维持正常体温的有效保暖方法，充气升温毯预暖的时间越长越有利于患者体温的维持和提高舒适感。但是目前，对于循环水毯的预暖后再使用的效果未见报道。
2.3保温
2.3.1充气式保温毯国内外多篇文献一致报道充气式保温毯是目前最安全、最有效的主动保温措施之一［20］。它是利用空气的对流作用将主机产生的热空气经由管道输送至专用毯，将该毯覆盖于患者的上半身、下半身或者全身，使热量均匀分布于被毯覆盖的体表，减少体内热量向温度较低的周围环境转移，起到隔离气体和周围冷环境、经皮肤主动加热的双重作用，从而达到保暖或升温作用。可控制温度范围在38~42 ℃之间，通常在患者入室前30 min先预热，或者是在手术消毒铺单后开始使用，3~5 min即可达到预设温度［19，21］。黄光梅［21］将充气式保温毯用于术中全身麻醉老年手术患者，能有效提高患者的体表温度。目前，充气式升温毯常用于全身麻醉手术、麻醉苏醒期以及老年手术患者。但保温毯的结构和外形设计未能配合术中体位需要，因此也在一定程度上限制了其使用范围和使用效果［19，21］。
2.3.2水循环式保温毯水循环式保温毯是根据心脏体外循环式血流变温箱原理研发而出，其水温控制范围在2~40.5 ℃，既可升温亦可降温。在床单下放置保温毯，通过控制水温的变化， 在与患者的接触部位及周围一定空间范围内形成热传导、对流及辐射等，达到保暖目的［22］。目前循环水毯的研究一致发现，水箱温度控制在38 ℃，能提高围术期患者体温、降低寒颤发生率、缩短全麻拔管时间和患者清醒时间，可以安全用于手术患者［18，23-24］。水循环式保温毯通常于患者入室后躺于手术床上时即可开始使用，开机后10 min即可达到预设温度，目前常用于体外循环手术、器官移植类和急重症手术患者。虽其不受手术体位的影响，但由于其造价成本高，限制了其推广应用。
2.4液体加温
2.4.1加温输液、输血目前多项研究证实， 对于输入的液体加温是最简单、最有效的预防低体温的方法， 特别是对于手术时间长、输液或输血量大的患者。手术中可将液体和血液制品加温至37 ℃，再予以输入。输入加温液体可预防术中体温降低、寒战和热量丢失［14］。对于手术中常用的晶、胶体均可采用加温后再输注，但对于抗菌素及生物制剂，为防止药物变性，通常采取常温配制输入。加温输液、输血的方法：（1）经恒温水箱加温液体。即输液前将液体用水浴法或恒温水箱加温至37 ℃ ， 然后给患者配药输入。但此种方法保温效果不能持久， 温度会随着室温的变化而下降， 往往是先热后凉［14］。（2）经专用输血、输液加温仪加温液体。即将输液管缠绕在加温输液器上， 通过给连续流动的液体加温， 使热交换器中的热量经过延伸的输液管道传递给管内的液体。可间接的对输液管内的液体加热，既不与药液接触， 也不与患者接触， 既安全又可靠。有研究表明［25］，经专用输血、输液加温仪加温液体，比经恒温水箱加温液体有更明显的液体加温效果， 且对患者的体温维持更长久。但输血输液加温器在临床使用时存在输液或者输血速度较慢、可能产生气泡等危险因素。
2.4.2加温手术冲洗液杨秀琳等［26］指出以常温冲洗液冲洗腹腔会让体温下降1 ℃，而局部的低体温能通过血液循环导致机体的核心体温下降；过热的冲洗液冲洗腹腔会导致腔内脏器烫伤、缺血、坏死。故此以预热37 ℃的冲洗液冲洗腹腔，以降低术中冲洗腹腔时体温随着传导、对流、蒸发及辐射而大量散失，是术中有效的主动加温措施之一。临床上加温冲洗液常用两种方法：（1）加温水箱。用水坐浴瓶装的生理盐水或灭菌注射用水，设置水箱温度为43 ℃，通常用于开胸、开腹后的胸腹腔冲洗。（2）电子恒温箱。用于加热PVC软袋液体，温箱温度设置为37~41 ℃，通常用于腹腔镜、泌尿外科等手术，采用专用冲洗管冲洗术野。目前对于加温冲洗液，临床使用较为普遍，但也不排除有时用量过大，基数设置不够用，以及温箱加温的冲洗液取出后，如果不立即使用会有热量散失，无法保持恒定温度等缺点。
2.5气道加温有文献报道在全麻过程中使用呼吸机热加湿器来加温麻醉气体、暖化气道。热加湿器使呼吸机中干燥、寒冷的空气和麻醉气体实现恒温、湿化和暖化，暖化的空气和麻醉气体经呼吸道进入肺部作气体交换，可减少10%的热量散失，从而有效缓解麻醉第一阶段，阻止麻醉第二和第三阶段的体温下降程度［27］。目前国外关于气道加温的研究结果存在不一致，还有待更多的临床研究来验证其效果，目前国内缺乏相关研究报道。
2.6其他方法暖炉、热水袋及电热毯具有多功能、方便、加热快的优点，能为室内及棉被作升温之用，但物料离开设备后即失去保温效果、产生先热后凉现象，加上温度难以控制及保证，安全性低、容易烫伤，易发生漏电等缺点。研究指出［28］，人体组织可以很好地耐受寒冷，但对高温的耐受性却较差，正常人体皮肤仅可以耐受约45 ℃的温度，这几项措施易危及病患与手术全体人员安全，故已基本停止使用。
3围手术期低体温防护存在的问题
3.1体温监测术前、术中、麻醉恢复期、术后等围手术期不同时段，通过体温监测发现其变化规律及特征，能为围术期采取相应的护理措施提供重要的理据。但在实际工作中大部分手术患者整个围手术期只进行了术前、术后两次定点的体温测量，所以手术室存在体温监测不足的情况，围术期体温监测的理念有待加强，监测的方法和时机有待规范和普及。综合文献建议在麻醉前测量1次、术中每2 h测量1次、术毕测量1次、麻醉恢复室每2 h测量1次。
3.2加温输液一方面，输液加温器在临床使用时存在输液或者输血速度慢、可能产生气泡的危险因素；另一方面，恒温箱多用于预温手术冲洗液和棉被，缺乏用于有静脉输液和库血加温的加温箱。临床实践中，多提供室温输液和冷库血给予患者，若要加温也多以护士的经验来判断液体温度，缺乏精确性。加温输液是临床迫切需要解决的问题，手术室迫切需要购置专用静脉输液、输血加温箱，正确、有效、科学地普及使用加温输液和加温输血。
3.3加温冲洗液目前临床上恒温箱温度设定为37~41 ℃，预存一定数量的生理盐水及无菌蒸馏水，以作为每日预算手术冲洗量。但有调查发现［20］，有42%的手术未曾使用加温冲洗液，这可能与预算量不足、使用量突增或医护人员重视不足有关，但未使用加温冲洗的原因仍有待进一步系统研究加以验证。另外，术中虽有58%已使用加温冲洗液，现时冲洗前试温方法是以器械护士或手术医师双手的感觉作为评估准则，缺乏客观且有效的监测工具和方法，未能明确保证冲洗液之温度是否为最合适人体的37 ℃。离开设备，出现先热后凉现象，无法保持恒温的缺点。综合文献建议根据手术台次数量合理配置恒温箱的数量，且尽量靠近手术间放置并安排人员管理，及时添加，以保证使用；配备一定数量的灭菌可用温度计，胸腹腔大量使用冲洗液前，应先预测温度后再行使用。
3.4充气式保温毯和水循环式保温毯虽然保温效果显著，但由于成本效益因素临床使用率并不能达到100%。另外，保温毯与患者皮肤直接接触，有的重复使用直至功能丧失为止，容易发生交叉感染。保温毯本身的设计型态因未能配合术中体位需要，因此其与患者体表皮肤的接触面积会受手术消毒范围、手术术野暴露范围的影响，从而导致保温毯存与患者接触的面积不够大、覆盖面积受限，在一定程度上影响保温效果等缺点。水循环式保温毯由于受手术体位限制，患者与床垫接触的组织受重受压，局部血循环较差，难以将热量带到体内，容易形成压力-热损伤［29］。综合文献建议根据手术、麻醉要求、体位等多种因素合理评估患者后选择合适的方法使用，并在使用中密切观察覆盖或受压部位，避免造成损伤。
3.5复合保温法围手术期低体温由多种因素引起，研究证明手术中使用单一的保温方法保温作用欠佳，单纯输入加温液体只能减少体温下降的幅度，不能阻止体温下降趋势；单独使用加热毯或输液加温器防止低体温效果也不佳。综合文献建议临床采用复合保温法，包括温暖的环境、皮肤包裹覆盖、输血输液加温、保温毯、加温吸入气体、皮肤消毒液和冲洗液加温等。夏玲等［30］采用复合保温模式能有效地干预高危患者因强烈冷刺激而导致的低体温，提高了围术期患者的安全和手术室护理工作质量，是有效预防低体温的方法，建议临床推广应用。
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（收稿日期：2014-07-29）
（本文编辑 白晶晶）