黄静雅 李小梅 杨素琼 邢瑞瑞 谢雪锋 温梅花 黄慧珊 吴怀巧
摘要目的：探讨行为分阶段转变理论指导护理干预对腹膜透析相关性腹膜炎的控制作用。方法：选择2010年1月～2011年12月在我院置管并行腹膜透析治疗的患者71例作为对照组，将2012年1月～2013年2月在我院置管并行腹膜透析治疗的患者作为试验组。根据行为分阶段转变理论对试验组行5个阶段干预，观察两组患者护理依从性、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、腹膜炎发生率及生活质量情况。结果：腹膜透析后第12，24周时，试验组患者护理依从性得分比对照组高（P<0.05）。在12，24周时，试验组的ALB，Hb平均浓度较对照组高（P<0.05）。腹膜透析治疗48周内，试验组腹膜炎发生率比对照组低，差异具有统计学意义（P<0.05）；肾脏病相关生存质量(KDTA)评分，试验组较对照组高，差异具有统计学意义（P<0.05）；一般健康相关生存质量（SF-36）评分，试验组较对照组高，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：以行为分阶段转变理论为基础的护理干预能提高腹膜透析患者的依从性，降低腹膜炎发生率。
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关键词 行为分阶段转变理论；腹膜透析；腹膜透析相关性腹膜炎；护理干预doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.001
作者单位：518000深圳市深圳市中医院肾病诊疗中心
黄静雅：女，本科，护师
通信作者：李小梅，女，主管护师
腹膜透析（PD）是挽救尿毒症患者生命的治疗手段之一［1］，研究表明PD相关性腹膜炎与患者机体营养状况、贫血状况及护理操作有关［2］，腹膜透析患者长期携带侵入性导管，容易因不健康行为引起腹膜透析相关性腹膜炎，反复腹膜感染会影响到腹膜透析效果甚至威胁生命［3］，因此通过改变患者不健康行为，控制腹膜透析相关性腹膜炎的发生尤为重要。行为分阶段转变理论（TTM）近年来被广泛运用，被认为是过去10年里最重要的健康促进理论发展模型之一，在帮助患者改变不健康行为上，比传统教育方式更有效［4］。我院将腹膜透析相关性腹膜炎的控制教育建立在行为分阶段转变理论上，通过腹膜透析护士的教育和培训作为干预手段，达到降低腹膜透析患者相关性腹膜炎发生的目的。
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年1月~2011年12月在我院置管并行腹膜透析治疗的患者71例作为对照组，其中男33例，女38例；年龄22~70岁；文化程度均在初中以上；原发病分别为慢性肾小球肾炎30例，高血压性肾病17例，糖尿病肾病19例，其他5例。选择2012年1月~2013年2月在我院置管并行腹膜透析治疗的患者65例作为试验组，男29，女36；年龄18~74岁；文化程度均在初中以上，原发病分别为慢性肾小球肾炎24例，高血压性肾病18例，糖尿病肾病15例，其他8例。排除标准：(1)各种原因不能随访或定期复查的患者。（2）在研究期间好转、死亡、转血透、肾移植等退出PD治疗的患者。（3）被诊断为认知障碍和精神疾病的患者。两组患者均使用双联系统腹膜透析液进行PD治疗。两组PD患者的平均年龄、性别、原发疾病构成比的比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组采用传统护理干预方式组建专业团队，配置腹膜透析专职医师1名，腹透专科护士1名，责任护士3名，护士长参与并质控。学历均在大专以上，通过腹膜透析专科培训，取得专业资格证书，认真学习TTM理论。根据TTM理论，由腹透医师和专科护士制定出护理计划，责任护士进行计划实施和数据收集，专科护士进行数据分析，护士长全过程参与并质控。试验组在传统护理干预基础上在无意识期、有意识期、准备期、行动期和维持期给予患者分阶段转变理论为指导的护理干预，包括观念灌输、操作练习、理论考核、操作考核、派发资料、门诊随访、电话随访等干预手段，具体如下：
1.2.1无意识期和有意识期干预时间为3 d，从置管术前2 d开始至手术当天。(1)介绍团队成员，与患者间建立相互信任的护患关系。(2)评估患者的接受能力。(3)介绍PD治疗的好处和腹膜透析置管术的大概过程，满足患者好奇心理及减少恐惧心理。(4)讲解PD治疗的并发症和相关护理知识，使患者意识到健康行为对良好腹膜透析的重要性。应用行为分阶段转变理论中的意识提高、减轻痛苦、决策平衡、自我决意等。
1.2.2准备阶段干预时间为腹膜透析置管术后1周时间，在多媒体教室组织培训：(1)幻灯片播放PD治疗相关护理知识。(2)发放“腹膜透析指导书”。(3)一对一进行操作指导，发放“家居腹膜透析日记”指导正确记录家居腹膜透析情况。(4)出院前1天进行理论和操作考核（根据腹膜透析SOP，自制考核内容），考核合格者方可出院。
1.2.3行动阶段和维持阶段干预时间为开始腹膜透析后1~12个月。(1)通过出院前考核，进行效果评价。(2)考核优秀者方可出院，指导患者出院后使用“家居腹膜透析日记”并做好准确记录。(3)每月进行电话随访，使用自制随访登记表。(4)第1，3个月回院复查并重新评估，评估不合格者予再培训。(5)透析后3~12个月，通过门诊随访，电话随访，回院复查等手段，监测患者腹膜透析情况，及时指导解决发生问题，并做好信息登记，不断评估患者生理心理状况，根据具体情况调整干预方案。主要运用自我效能评价、抗条件化作用、自我再评价、环境再评价、关系帮助、社会改变等理论。
1.2.4资料收集在患者透析后1，4，12，24，48周收集住院复查的相关资料。（1）人口资料来自病历资料，包括性别、年龄、文化程度、原发病、是否发生腹膜炎。（2）患者腹膜炎相关资料包括血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB），患者依从性评分根据腹膜透析SOP内患者所要掌握的内容以及注意事项，自制腹膜透析患者依从性调查表，共50题，答案分“有”“无”两类，“有”得2分，“无”得0分，总分100分，分值越高表示患者依从性越好。
1.3评价标准
1.3.1腹膜炎诊断标准［5］（1）腹痛、腹水浑浊、伴或不伴发热。（2）透出液中白细胞计数>100×106/L，中性粒细胞比例>50%。（3）透出液培养有病原微生物生长。以上条件具备其中的2项或以上可诊断为腹膜炎。
1.3.2患者生活质量评价采用KDQOL-SF评价。KDQOL-SF分肾脏病相关生存质量（KDTA）简表和一般健康生存质量（SF-36）量表，其中KDTA包括43项肾脏疾病、透析相关问题，11个维度；SF-36量表包括36个问题，8个维度。将各维度得分换算成0~100分，分值越高说明患者生活质量越高［6］。
1.4统计学处理应用spss 13.0软件，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析和t或t′检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组PD患者护理依从性得分比较（表1）
2.4PD患者生活质量评分比较在PD治疗48周后，使用KDQOL简表及SF-36量表对两组PD患者进行调查评分，主要包括：肾脏病相关生存质量（KDTA），症状与不适（SPL），对日常生活的影响（EKD），肾脏病导致生活负担（BKD），工作状况（WS），认知功能（CF），社交质量（QSI），性功能（SexF），睡眠（Sleep），社会支持（SoS），透析人员的鼓励（DSE），患者满意度（PS），一般健康相关生存质量（SF-36），体能（PF），体力所致工作及生活受限（RP），情感所致工作及生活的影响（RE），社会功能（SocF），情感状况（EWB），疼痛（Pain），精力状况（Energ），总体健康（GH），见表5。
3讨论
腹膜透析是治疗急性肾损伤和慢性肾损伤的有效肾脏代替治疗方法之一。患者在经过专科护士培训后可自己完成操作，减少了对机器和治疗地点的限制，对于提高尿毒症患者的治疗成功率有重要的意义。腹膜透析相关操作需要遵循无菌原则，在专科护士的指导培训下，患者或家属需要独自完成操作，而有研究证明腹膜炎的发生与患者的不正确操作有密切的关系［7］，因此PD治疗的相关操作应遵循无菌原则，否则会引起腹膜炎的发生，由于腹膜炎的反复刺激，会降低腹膜的功能从而影响到腹膜透析效果，同时腹膜炎也是导致PD技术失败、增加住院率和死亡率的重要原因之一［3］。所以作为专科护士需要从腹透开始就需要让患者意识到腹膜炎的危害和自身行为对腹膜炎发生率的影响，并且控制患者腹膜透析过程中不健康行为的发生，进而降低腹膜炎的发生率。
行为分阶段转变理论是行为改变的一种策略和方法，由于它整合了若干个行为干预模型的基本原则和方法，故又称为“行为分阶段转变交叉理论模型（TTM）”［5］。根据TTM模型我们可以知道，人的行为变化是一个连续的、动态的过程，在不同的阶段，每个行为的改变都需要不同的动机和处理方式［1］。因此，我们在进行行为干预的过程中，注意了以下几个方面：在TTM模型的第1，2阶段，重点促使患者进行思考，让他们权衡行为改变带来的利弊从而产生行为改变的意向和动机；到第3阶段，促使患者做出自我决定，找到替代行为；到第4，5阶段，改变环境来消除或减少原有行为的诱惑，通过自我强化和学会信任来支持行为改变。我院传统的培训往往着重于第2，3阶段，出院后也没有帮助患者强化替代行为，进而降低了培训效果。
使用行为分阶段转变理论模式对PD患者进行干预后，在12周后明显提高PD患者的依从性。而依从性的提高，有助于对PD患者进行更好的干预和管理。结果显示，该模式有助于提高PD患者的ALB、Hb的浓度，而这两个指标是体现患者的营养水平和感染风险的重要指标［8］。可认为PD患者经行为分阶段转变理论模型干预后能够提高患者营养水平进而增强PD患者抵抗感染的能力。另外，对两组PD患者的48周内腹膜炎发生率比较分析，结果提示，经TTM为基础的护理干预后，PD患者腹膜炎发生率明显降低。有研究证明患者腹膜炎的发生与自身行为有密切的关系，通过加强健康宣教和操作培训，能明显的降低腹膜炎的发生率［9］。结果证明，运用以TTM理论为基础的护理干预，能使患者意识到腹膜透析的重要性、腹膜炎的危害性以及自身行为对腹膜透析的影响，通过分阶段培训、定期随访和再培训，不断控制患者的不健康行为，减少腹膜炎的发生。PD治疗的目的不仅是延长患者的生命，还应关注患者的生活质量和社会功能。表5结果显示，运用以TTM理论为基础的护理干预，能总体上提高PD患者的生活质量。
总之，通过TTM理论能改变患者的不健康行为，从而降低腹膜炎的发生率，提高PD患者的PD质量，减少患者不必要的经济支出，总体提高患者的生活质量。
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（收稿日期：2014-06-26）
（本文编辑 刘学英）