肖华红
作者单位：528400中山市广东省中山市人民医院外科监护室
肖华红：女，本科，主管护师
摘要目的：观察和分析护理干预对体外膜肺氧合治疗心脏手术后急性心功能衰竭患者的影响。方法：选择我院2010年12月~2013年12月收治的78例心脏手术后急性心功能衰竭患者作为本次研究对象，按照随机数字表法等分为对照组和观察组，对照组采用体外膜肺氧合治疗，同时实施常规护理；观察组在对照组治疗和常规护理基础上实施针对性护理干预。观察两组患者存活率和并发症发生率以及治疗后各项指标变化情况。结果：治疗后观察组患者平均动脉压、中心静脉压、心率、左心室射血分数均优于对照组(P<0.05)，存活率高于对照组(P<0.05)，并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论：采用体外膜肺氧合治疗心脏手术后急性心功能衰竭患者，并实施针对性护理干预能改善患者临床各项指标，提高治疗效果。
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关键词 体外膜肺氧合；心脏手术；急性心功能衰竭
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.006
体外膜肺氧合是将患者血液从体内引流到体外，经膜肺氧合后再使用体外循环机将血液灌流到体内，使患者心肺得到充分休息，同时为患者心功能及肺功能恢复争取时间［1］。急性心功能衰竭是心脏术后常见的一种严重并发症。采用体外膜肺氧合治疗心脏术后急性心功能衰竭患者，治疗期间，患者可能会发生压疮等并发症而影响患者的治疗效果，甚至会中断治疗，严重影响患者生命的健康。所以，治疗期间对患者实施并发症等针对性护理干预，取得了明显成效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2010年12月~2013年12月收治的78例心脏手术后急性心功能衰竭患者作为本次研究对象，按照随机数字表法等分为对照组和观察组。对照组男 20例，女19例；年龄39~57岁，平均(52.5±1.5)岁；心脏原发病和手术方式：8例法洛四联症采用法洛四联症矫治术，8例三尖瓣下移畸形采用三尖瓣下移矫治术，12扩张型心肌病采用原位心脏移植术，4例缩窄性心包炎采用心包剥离术，2例马方综合征采用二尖瓣、主动脉瓣置换术联合升主动脉置换术，2例冠心病采用冠状动脉旁路移植术，3例主动脉夹层采用升主动脉置换术。观察组男 21例，女18例；年龄42~58岁，平均(53.5±1.0)岁；心脏原发病和手术方式：10例法洛四联症采用法洛四联症矫治术，9例三尖瓣下移畸形采用三尖瓣下移矫治术，10扩张型心肌病采用原位心脏移植术，3例缩窄性心包炎采用心包剥离术，1例马方综合征采用二尖瓣、主动脉瓣置换术联合升主动脉置换术，2例冠心病采用冠状动脉旁路移植术，4例主动脉夹层采用升主动脉置换术。两组患者在性别、年龄、原发病和手术方式等方面比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组采用体外膜肺氧合治疗，同时实施常规护理，比如监测体温和尿量等。切开患者右侧股动脉和股静脉后直视下放置转流管，并采用静脉-股动脉转流［2］。早期需适当镇静，并及时补充血容量，维持患者血红蛋白在100~120 g/L。避免输注过多晶体液，以防止发生组织水肿。此外，采用保温水箱将患者体温控制在36~37 ℃，静脉引流负压<30 mmHg［3］。膜肺吸入氧浓度为60.0%，采用肝素抗凝，激活全血凝固时间维持在180~200 s［4］。体外膜肺氧合流量控制在50~60 ml/(kg·min)。转流期间需根据患者血压和心率等情况来减少正性肌力药物使用量。体外膜肺氧合机械辅助通气模式为同步间歇强制通气+压力支持，呼吸频率6~10次/min，潮气量6~10 ml/kg，吸入氧浓度0~50%，气道峰压20 cmH2O。期间需每日常规采用超声心动图和胸部X线检查患者心肺功能，并检测其各项生化指标，维持患者血小板计数在50×109/L［5］。
1.2.2观察组在对照组治疗和常规护理基础上实施针对性护理干预，具体如下：（1） 开始阶段护理。在安装体外膜肺氧合前，医护人员需做好充分准备。由于患者处于呼吸功能衰竭情况，采用体外膜肺氧合治疗是抢救患者生命的关键。体外膜肺氧合的支持时间较长，同时患者身上管路较多，且抵抗力差，为了避免发生感染，需将患者安置在单间房内，并在安装前对房间进行消毒处理。安装时需对患者进行镇静和止痛等，以减轻患者的痛苦。患者处于仰卧位，将其头部抬高35°以减少脑部充血量。插管时需密切关注患者临床生命体征的变化，并准备好抢救药品等。插管完成后需采用X线检查以确定插管位置是否合适。（2）支持阶段护理。严密观察患者脉搏和体温以及血压、心率等。体外膜肺氧合的初始流量设置为120 ml/(kg·min)，当达到此流量时患者心脏处于休息状态［6］。护理人员需对体外膜肺氧合的参数设置单以及相关记录认真记录。同时需密切观察患者治疗前后血流动力学等指标的变化。监测气道压和气道峰压等，避免患者发生气压伤。要及时吸痰，并做好气道湿化等工作，促进患者痰液排出。（3）术侧肢体需制动，因此需严密观察患者术肢的血运情况，一旦发现异常需及时报告医师并处理。每日需拍摄胸片，这样能够及时观察患者心肺功能和各种管路是否存在移位情况。观察氧合器与各管路的连接是否紧密，禁止往管路中加药和输血等。每天需为患者补充营养，根据患者皮肤弹性等来适当补充液体。持续少量胃肠营养可促进患者胃肠功能恢复，同时还能避免发生消化道出血。（4）终止阶段护理。当体外膜肺氧合循环流量为患者血流量的10%~25%，且能维持正常代谢以及胸片清晰、血流动力学稳定等，可考虑终止体外膜肺氧合；如果患者出现不可逆性脑损伤和其他器官衰竭等情况可终止体外膜肺氧合。（5）并发症护理。严密观察患者切口、大便以及皮肤黏膜是否存在出血倾向，监测患者凝血功能等。为了避免患者发生感染，护理人员需严格执行无菌操作，并严密观察患者切口是否存在红肿等情况，及时更换切口敷料，密切观察体温变化等情况。做好细菌培养工作，并根据培养结果选择合理的抗生素治疗。此外，每2~3 h要协助患者翻身，并对容易受压的部位垫软枕和气垫等。要保持床单整洁、平整，大小便后及时冲洗，加强营养，提高其抵抗力。
1.3观察指标观察两组患者存活率和并发症发生率以及治疗后各项指标变化情况，包括平均动脉压、中心静脉压、心率、左心室射血分数等。
1.4统计学处理采用spss 19.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2或χ2c检验，计量资料比较采用t或t′检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者治疗后各项指标变化情况比较（表1）
3讨论
临床上急性心功能衰竭是心脏术后一种严重性并发症，然而缺血再灌注损伤引发心肌顿抑是导致患者术后发生心功能衰竭的主要因素［7］。采用体外膜肺氧合治疗心肺功能障碍具有持续有效呼吸循环支持效果［8］，且体外膜肺氧合适用于任何需暂时性心肺支持患者。
临床上采用体外膜肺氧合治疗的适应证主要有以下几种：（1）患者因各种原因而导致的心功能衰竭，比如心脏术后单、双心室心功能衰竭和急性心肌炎、急性心肌梗死等进行心脏手术患者的过渡期间。（2）患者为呼吸功能衰竭，比如胎粪吸入性肺炎和急性呼吸窘迫综合征以及肺透明膜病等［9］。
采用体外膜肺氧合治疗心脏术后急性心功能衰竭的主要优点：其能够在床旁插管且能快速预充，患者在心功能恢复后可在床旁拔管［10］。此外，在拔管前可暂时性停止辅助来评估患者的情况，双心室辅助和心肺支持可改善患者全身氧合，与心室辅助装置布局相比，体外膜肺氧合的费用较低［11］，然而其主要缺点为存在出血并发症。所以，本次研究对患者并发症如出血和压疮等需进行必要的护理，同时在应用前需严格评估患者的情况和掌握体外膜肺氧合的适应证，使用过程中严密监测患者的临床体征，并严格使用抗凝监测质量。
本研究结果显示，经过治疗和护理后观察组患者平均动脉压、中心静脉压、心率、左心室射血分数均优于对照组(P<0.05)。此外，治疗期间，对照组发生出血等并发症几率明显高于观察组，并且观察组患者存活人数明显多于对照组。
综上所述，采用体外膜肺氧合治疗心脏术后急性心功能衰竭患者，并对患者实施出血和压疮等护理，能有效避免患者发生出血等并发症，同时减少患者死亡率，提高患者生存率和生活质量。
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（收稿日期：2014-06-23）
（本文编辑 白晶晶）