陈艳 徐明明 向素英 严娇
摘要目的：探讨品管圈管理活动对皮下注射抗凝剂患者皮下出血情况的影响。方法：选取2012年3~9月在我院重症医学科住院接受低分子肝素皮下注射的24例患者作为对照组，选取2013年3~9月在我院重症医学科住院接受低分子肝素皮下注射的26例患者作为品管组，对照组采用传统皮下注射方法；品管组成立品管圈组织，开展品管圈活动，制定相应的改进措施并组织实施，比较两组皮下注射抗凝剂患者皮下出血情况。结果：品管组患者皮下出血发生率低于对照组（P<0.05）。结论：品管圈活动改进后的皮下注射抗凝剂方法可减少皮下出血的发生。
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关键词 品管圈；皮下注射；皮下出血；抗凝剂
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.067
品管圈活动是由日本石川馨博士于1962年所创，国内多称之为质量管理小组，以统计方法和质量管理知识为背景，由同一工作现场、工作性质相类似的基层人员自动自发地进行品质管理活动，所组成的小集团，成员间分工合作，在自我启发和相互启发的原则下，运用多种品管手法，如查检表、层别法、柏拉图、特性要因图、推移图、散布图及直方图等，以质量为中心，全员参与［1-2］。
抗凝剂低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)是一种抑制血栓形成的新型药物，临床应用中常皮下给药即可完全发挥抗凝作用，与普通肝素相比，具有生物利用度高、半衰期长等优点［3］，但其皮下注射部位易出现皮下出血的副作用，造成患者心理紧张，影响治疗效果。为改善此状况，我们将利用品管圈活动对皮下出血情况进行分析管理。我们选定“改善皮下注射抗凝剂患者皮下出血情况”为主题，按活动计划拟订、现状把握、目标设定、解析、对策拟订、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨和改进等10个活动步骤实施活动［4］，定期召开圈会并将有相关的活动记录，确定7个月为品管圈活动周期，现将应用情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年3~9月在我院重症医学科住院接受LMWH皮下注射患者24例作为对照组，男13例，女11例；年龄43~79岁，平均（54.23±5.67）岁；冠心病不稳定性心绞痛14例，稳定性心绞痛6例，急性心肌梗死4例。选取2013年3~9月在我院接受LMWH皮下注射患者26例作为品管组，男13例，女13例；年龄42~80例，平均（54.11±5.83）岁；冠心病不稳定性心绞痛15例，稳定性心绞痛6例，急性心肌梗死5例。两组患者每例皮下注射均15次，共进行750例次。两组患者在性别、年龄、诊断、病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组采用传统皮下注射方法。选用1 ml一次性注射器，5.5号针头，按常规抽吸药液后将空气排净，常规消毒上臂三角肌下缘皮肤，左手拇指、示指以2~6 cm距离提皮肤形成皱褶，注射针头与皮肤呈30°~40°，进针的深度为针头的1/2或2/3，回抽无回血后注入药液，注射完毕停留3~5 s后拔针，左手松皱褶，用棉签按压针眼处5 min，深度为1 cm。
1.2.2品管组成立品管圈组织，开展品管圈活动，制定相应的改进措施并组织实施，具体如下：
1.2.2.1品管圈人员组成品管圈活动强调人人参与，我们以科室为单位，13名护士自发参与成为小组成员，其中护士长1名，主管护师2名，护师5名， 护士5名，护理部主任负责活动的组织领导工作，护士长任圈长，其他成员为圈员，负责具体任务，每周活动1次。
1.2.2.2特性要因分析皮下出血是抗凝剂临床应用中较常见的不良反应。原因是多方面的，如长期使用抗凝、抗血小板治疗易造成出血倾向；与患者本身是否合并肝功能障碍及凝血机制障碍有关［5］；皮下注射技术等。为保证品管圈活动过程的可控性，我们选取皮下注射技术为活动对象，结合实际护理操作、查阅相关文献资料，分析讨论并找出注射引起皮下出血的影响因素，通过鱼骨图（图1）分析皮下注射抗凝剂导致皮下出血的特性要因。鱼骨图是指将影响一个问题特性（结果）的一些要因（原因）加以整理，使之成为有相互关联且有系统的图形。
1.2.2.3改进措施采用改良注射方法。选用1 ml一次性注射器，5.5号针头，抽吸药液后针头朝下，将随同药液抽进针管上端活塞处的空气（约0.05 ml）保留，注射时针头朝上，将空气弹至药液上方，注射时不需要再排气，再用无菌棉签擦净针头部因抽吸而沾染的药液，平持针管，采用腹壁皮下注射，位置在脐上下5 cm、左右10 cm范围（除脐周外1 cm），轮换部位间隔注射，左手拇指、示指以2~6 cm距离提皮肤形成皱褶，注射针头与皮肤垂直进针，进针的深度为针头的1/2或2/3，回抽无回血后注入药液，注射完毕停留3~5 s后垂直拔针，左手松皱褶，用棉球按压针眼处15 min，深度为1 cm。
1.3观察指标由专人负责注射，两人观察，要求严格掌握注射的方法。皮下注射12 h后观察评估局部皮下出血例次。
1.4统计学处理采用spss 13.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
3.1品管圈活动在护理人员中开展的必要性首先，品管圈活动强调全员参与，通过提供良好的机制和氛围让员工能够充分地沟通交流、共同分析讨论问题和解决问题，使员工得到参与决策的机会。员工自己管理自己，工作由被动变主动，能够理性的面对工作中出现的问题，及时发现并分析解决，减少了消极的工作态度，同时能自觉遵守各项标准作业程序，工作责任心有显著增强。其次，品管圈活动提高了圈员参与管理的意识，同时也增加了员工的凝聚力和合作精神，从而加强了全员参与全过程质量管理的理念，提升了管理水平。再次，品管圈活动增加了护理人员服务的主动性，在提升自身技术水平的同时改善了服务态度，有助于改善医患关系。最后，品管圈活动建立一种平等和自发的工作关系和管理指导方式，真正让护理人员与组织间形成一体感，再充分发挥他们的创造力［6］。
在护理人员中推行品管圈活动符合科学的管理理念，有利于减少管理成本，改进护理质量，大大提高护理管理措施的执行力。
3.2皮下注射导致皮下出血的原因分析（1）注射部位。一般皮下注射常选择上臂三角肌外缘、前臂和大腿外侧，这些部位的注射范围较小，同一部位多次注射后会产生局部血液循环障碍，形成硬结，尤其是上臂三角肌皮下注射后局部反应重，易产生瘀斑和硬结。而腹部皮下脂肪层较厚，组织疏松，毛细血管相对较少，所以首选腹部皮下注射，但应注意腹部浅表层和肌层毛细血管丰富易引起出血，操作时应小心谨慎。（2）注射间距。同一部位长期反复注射抗凝剂后会造成局部药物浓度急剧增高，增加毛细血管的破坏性从而导致出血。（3）注射角度及深度。皮下出血情况与进针深度和角度有关，传统皮下注射方法为斜刺，针头与皮肤呈30°~40°角，针头斜面通过真皮组织层的距离和时间长于垂直法，易出现皮下出血。而垂直进针对组织的损伤面积较小，药物易进入皮下组织深部，吸收快，不易产生瘀斑、硬结、红肿等现象［7］。（4）按压时间及力度。皮下注射完毕拔针后若按压不当则容易造成皮下出血，须以合适的力度按压针孔，并保持一定的时间。局部压迫10 min以上，力度以皮肤下陷1~1.5 cm为宜，可以有效降低皮下出血的发生。（5）针头斜面带入药液。注射前排气不当，药液从针头处溢出，覆于针头表面，注射时带入针眼，则针眼处血管渗血，导致局部皮肤瘀斑。（6）针头大小。针头粗对皮肤毛细血管的损伤大，易引起皮下出血，较细双斜面针头皮下注射瘀斑及疼痛程度显著少于较粗针头注射。（7）推注速度。推注速度过快使注射到皮下的药液刺激毛细血管而引起出血。但推药时间过慢，针头长时间停留在皮下组织，加之药物的刺激作用，反而导致局部疼痛痉挛。推注速度一般以45 s为宜。（8）注射后按压物。常规采用棉签轻压针眼，面积小，容易移位，压不准部位，即使时间再长也容易出血，用棉球按压则可避免上述不利。（9）注射前按摩局部皮肤，使毛细血管扩张，促进药物的吸收，使局部药液浓度较快降低，因而明显减少皮下出血。
本次品管圈活动虽然实施时间较短，但取得了理想的效果，在以后的工作中需不断总结、改进、提高、完善，使“品管圈”实现可持续性发展［8］。此次活动提升了护理人员的技术水平和护理服务质量，增强了患者及其家属对医院的安全感、信任感，同时也增强了护士的责任意识，减少了护理纠纷及差错的发生，有效提高了工作效率，保障了护理安全。
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参考文献
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［2］肖琼芳,黄英,蒋海英.品管圈活动在护理管理中的运用［J］.西部医学,2009,21(12)：2189-2190.
［3］朱幼凤,顾晴,宋书梅.注射低分子肝素引起皮下出血原因的研究进展［J］.中华现代护理杂志,2008,14(20)：2234-2236.
［4］方桂珍.在护理人员中推行品管圈活动的探讨［J］.护理研究,2008,22(4C)：1103-1104.
［5］王秋池，屠艳梅.皮下注射低分子肝素方法的改进［J］.解放军护理杂志,2009,26(10B)：74-75.
［6］徐萍,朱文韬.利用“品管圈”提高门诊患者对药房满意度的探讨［J］.中国医院,2010,14(7)：63-65.
［7］陆伟丽,苏伟平.改良低分子肝素注射方法减少皮下出血的研究进展［J］.护理学杂志,2008,23(21)：75-77.
［8］陆国红,吴隽，沈金芳，等.采用品管圈方法优化药学服务流程［J］.中国医院,2009,13(9)：15-18.
（收稿日期：2014-05-10）
（本文编辑白晶晶）