柏素萍
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.092
原发性血小板增多症(essential thrombocythaemia，ET)为造血干细胞克隆性疾病，以血小板增多、脾大、出血或血栓形成为主要临床表现，近三分之二ET患者无明显症状，初诊漏诊率高，若不及时治疗，常出现出血和血栓栓塞等并发症，造成重要脏器功能损伤，甚至危及生命［1］。2008年6月我院收治1例ET反复并发下肢溃疡的患者，我科运用循证护理，查阅相关文献，探讨ET并发下肢溃疡的原因、伤口护理方法、预防伤口复发的策略。现报道如下。
1病例介绍
患者，女，77岁，2007年1月被诊断为“原发性血小板增多症”，开始服用羟基脲等药物治疗,血小板维持在600~1500×109个/L（正常范围100~300×109个/L）。2008年1月患者左右外踝、足跟反复出现伤口，每次伤口均有疼痛，影响活动和睡眠。2008年6月患者来我院伤口门诊初诊，主因右外踝伤口，面积为3 cm×2 cm，外观为100%黄色伤口，渗液量中等，无异味，伤口分泌物培养为溶血性葡萄球菌、阳性球菌。双下肢B超提示动脉硬化，血小板为1200×109个/L而收住院。分析患者伤口护理难点：（1）血小板持续高于正常值，因而血流缓慢，导致下肢血栓形成。（2）下肢动脉供血不足。（3）伤口感染。（4）伤口疼痛。（5）长期服用羟基脲。
2009年9月患者左外踝、左足后跟皮肤发黑并渐破溃，面积分别1.5 cm×1.5 cm、4 cm×3 cm，外观均为100%黄色腐肉，渗液量中等，有异味，伤口分泌物培养为溶血性葡萄球菌。2010年10月患者右足后跟皮肤发黑并渐破溃，形成面积为4.5 cm×3.5 cm的伤口，外观均为100%黄色腐肉，渗液量中等，有异味，腐肉去除后可见肌腱，伤口分泌物培养为铜绿假单胞菌，伤口反复产生细菌生物膜。分析本次伤口护理的难点增加以下几点：（1）细菌生物膜形成，抗生素使用效果下降。（2）患者感剧烈疼痛。（3）病程长达1年，患者时有厌世情绪。
2方法
2.1分析病例，提出问题本例为老年患者，心肺功能正常，原发性血小板增多症诊断明确，长期遵医嘱服用羟基脲治疗，血小板一直高于正常值。双下肢B超提示动脉硬化，反复出现下肢溃疡，伤口疼痛剧烈，影响活动和睡眠。由此提出以下问题：（1）患者伤口的易患因素及影响伤口愈合的因素有哪些。（2）患者的伤口如何护理。（3）如何减轻患者伤口的疼痛。（4）如何避免再次发生伤口。（5）如何改善患者的心理状态。
2.2查阅相关文献，寻找循证支持以“essential thrombocythaemia ，lower limbs， ulcers，infection，wound，treatment，care”为英文检索词，以“原发性血小板增多症、下肢溃疡、感染、伤口、治疗、护理”为中文检索词，进行系统的文件检索，寻找实证。信息来源包括期刊、教科书、文献数据库等。寻找国内外关于ET的文献。检索出文献19篇，经过认真阅读，筛选有价值的文献共6篇，其中回顾性研究1篇，病例报道5篇，根据文献介绍结合自身的护理知识、经验，制定最佳的护理措施。
2.3循证应用
2.3.1评估易患因素及影响伤口愈合的因素（1）ET主要临床表现为反复血栓形成和出血［2］，下肢血流速度缓慢，易形成血栓栓塞导致皮肤溃疡。（2）羟基脲可导致下肢溃疡形成［3］，其发病率约9%。（3）下肢动脉硬化造成下肢供血不足，皮肤供血减少，坏死增多形成溃疡。（4）局部慢性感染，细菌产生的毒素和酶类可引起细胞坏死及组织溶解，妨碍愈合［4］。（5）伤口持续疼痛影响情绪、睡眠及饮食。
2.3.2伤口护理原则：动态评估和分析伤口问题，选择合适的局部处理方法及敷料，结合整体干预，动态评价效果，调整方法，直至愈合［5］。
2.3.2.1伤口清洗先用温水彻底冲洗患侧下肢，再用37 ℃生理盐水清洗伤口周围皮肤及伤口。
2.3.2.2清除细菌生物膜细菌生物膜是指附着于有生命或无生命物体表面，被细菌胞外大分子包裹的有组织的细菌群体及其分泌的多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等多糖蛋白复合物。一旦细菌生物膜形成,抗生素所需量显著增加。常用的物理清除方法有机械清除、超声波、电击等［6］。本病例采取机械清除的方法清除细菌生物膜，包括生理盐水棉球擦拭、血管钳刮除等。
2.3.2.3伤口分泌物培养在无菌操作条件下用无菌棉拭子擦取患者伤口分泌物标本, 装入无菌管，立即送检进行培养，根据结果遵医嘱选择敏感的抗菌素静脉滴注。
2.3.2.4根据湿性愈合理念，选择合适的敷料初期伤口表面呈黑色，渗液少，使用水凝胶敷料以促进坏死组织的清除；感染症状明显时，使用银离子等抗感染敷料，外层敷料渗透超过2／3为更换指征。治疗过程中，根据伤口评估结果对伤口进行清洗、干预，并对敷料进行动态调整，目的是控制局部感染，减轻组织水肿和伤口疼痛，促进愈合。
2.3.3减轻患者疼痛
2.3.3.1遵医嘱口服止痛片患者一般换药当日疼痛评分达6分以上，口服0.1 g止痛片后疼痛评分能降至3分以下。
2.3.3.2改善下肢血液循环遵医嘱静脉输入疏血通，疏血通是由水蛭、地龙两种动物中药精制而成的中药注射剂，具有抗凝、溶栓、抗血小板聚集，改善血液流变学等作用［7］。
2.3.3.3中药止痛伤口上方5~15 cm的范围内使用复方南星止痛膏，能够显著降低炎症组织前列腺素E2含量, 有一定的抗炎作用。在抗炎的基础上,南星止痛膏还能使炎细胞释放的致痛物质减少,从而降低或取消了对外周痛觉神经的刺激而发挥止痛效应［8］。每次贴24 h，隔日1次，共贴3次，每日评价其止痛效果。
2.3.4避免患者伤口的再次发生（1）教会患者每日观察内外踝、足后跟等处皮肤有无颜色改变、有无破损，如有异常立即就诊。（2）适量进行功能锻炼，如每日散步15~30 min，以改善下肢血液循环。（3）下肢注意保暖，进入深秋后运用物理方法改善下肢循环。本病例在护士建议下每日坚持用40~42 ℃温水泡脚15~20 min，随访2年，效果显著。（4）护理人员要为患者创建良好的心理环境，使其树立战胜疾病的信心和勇气。
3结果
经过综合治疗与护理，患者第1次伤口历时3个月愈合，第2次伤口历时6个月愈合，第3次伤口历时1年愈合。患者出院后半年内每月随访1次，其后每季度随访1次，共随访2年。随访时评估患者局部皮肤无颜色改变、破损、水肿，精神及心理状况良好，同时进行健康教育和护理指导后患者下肢溃疡未再复发。
4体会
ET反复并发下肢溃疡在临床少见，下肢溃疡形成主要原因是血栓形成堵塞血管，导致皮肤血供减少坏死增多，如不及时治疗，皮肤供血进一步减少，坏死面积增大，易并发感染，导致伤口反复不愈，在护理过程中有一定难度。循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程［9］。通过应用循证护理对该病例进行治疗护理，使护士熟悉了循证护理程序，系统学习了疾病治疗及护理的相关知识，同时通过对患者和家属的健康教育，提高了他们对疾病预防的意识，提高了自护能力，真正达到了实施优质护理的目的。
志谢感谢蒋琪霞老师对本文的指导！
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］陆再英,钟南山.内科学［M］.7版.北京：科学出版社,2008：633.
［2］刘凌，庞缨,叶絮，等.原发性血小板增多症血栓形成的相关因素分析［J］.实用医学杂志，2011,27(19): 3508-3509.
［3］常志娟.羟基脲致顽固性皮肤溃疡的护理［J］.医学信息，2011，24（2）：807-808.
［4］付小兵.慢性难愈合创面防治理论与实践［M］.北京：人民卫生出版社，2011:188.
［5］王凤兰，郭春兰.慢性伤口的护理体会［J］.中国误诊学杂志，2012（9）：2201.
［6］唐辉，郑天娥，徐永清.脂质体抗菌药物治疗细菌生物膜感染的研究进展［J］.中华医院感染学杂志，2010 ，20 (7):1045-1047.
［7］殷运收.疏血通注射液的药理作用及临床应用新进展［J］.临床医学工程，2011，18(3):472-473.
［8］胡晨，陈荣明，殷书梅，等.复方南星止痛膏的镇痛作用观察及机理探讨［J］.南京中医药大学学报,2009,25(2):140-142.
［9］Ingersoll GL. Evidence-based nursing：what it is and what it isn’t［J］.Nurs Outlook，2000，48（4）：151-152.
（收稿日期：2014-04-14）
（本文编辑白晶晶）