孟媛媛
摘要目的：探讨儿童急性淋巴细胞性白血病经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）的最佳时机。方法：选取2010年3月～2012年10月在我院确诊的急性淋巴细胞性白血病患儿103例，随机分成观察组53例和对照组50例，两组患儿进行置入PICC治疗。观察组患儿选择在诱导缓解期第5～6天进行置管，对照组患儿则选择在诱导缓解期第2～3天进行置管。观察比较置管期间两组患儿置管依从性和置管1个月内两组患儿导管相关的并发症发生情况。结果：观察组患儿置管的依从性程度明显高于对照组（P<0.05），在置管1个月内观察组患儿与置管相关并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：儿童急性淋巴细胞性白血病在诱导缓解期第5～6天进行置入PICC操作优于诱导缓解期第2～3天，且具有较高的安全性。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 白血病；急性淋巴细胞；儿童；置入PICCdoi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.059
白血病是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，骨髓中异常的原始细胞由于增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制大量增殖、积累在骨髓和其他造血组织中，并侵袭、迁移、扩散至其他部位。骨髓异常原始细胞增殖也会抑制正常造血，导致肝、脾和淋巴结肿大、贫血、出血和继发感染等［1］。以往的化疗常常需要频繁、大量输液，这样容易使血管壁弹性变差，而且部分化疗药物对血管的损伤较大，容易引起静脉炎、局部硬肿甚至坏死等并发症［2］。建立一条好的静脉通道，可以大大减少患儿重复穿刺的痛苦，也可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保证了化疗的顺利进行，有助于疾病的恢复［3］。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种操作简单、并发症少和穿刺成功率高的静脉输液途径，但在临床使用中也会出现各种并发症等［4］。我科对收治的进行PICC置管的白血病患儿在置管最佳时机上进行探讨，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2010年3月～2012年10月在我院确诊的急性淋巴细胞性白血病患儿103例，随机分成观察组53
作者单位：221000徐州市江苏省徐州市医学院附属医院儿科
孟媛媛：女，本科，主管护师
例和对照组50例。观察组中男33例，女20例；年龄1~11岁，平均（6.42±5.34）岁；置管选择头静脉15例，贵要静脉26例，正中静脉12例。对照组男31例，女19例；年龄1~12岁，平均年龄（6.67±5.00）岁；置管选择贵要静脉26例，头静脉13例，正中静脉11例。两组患儿治疗前均经过监护人同意并签署知情同意书，且均无禁忌证。两组患儿在年龄、性别以及置管选择部位等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组患儿在诱导缓解期第2~3天进行置管，具体为：
（1）置管前准备。使用1.9FrPICC，贴膜为3M透明敷帖，并且由同一位医护人员进行插管。在进行置管前，向患儿监护人告知手术的必要性，手术过程中需要注意的事项以及可能存在的危险等，并且对患儿进行全面评估，排除手术禁忌证。（2）置管步骤。在诱导缓解期第2~3天进行置管，护士引导患儿上臂外展90°，医师选择非手术侧肘部暴露充盈良好的静脉（贵要静脉、头静脉或正中静脉），测量从穿刺点到右侧胸锁关节处再垂直向下到胸骨右侧缘第3肋间隙的长度。采用I型安尔碘进行穿刺部位消毒、铺巾，之后在静脉处以斜15°~30°进行穿刺，成功后拔出穿刺针，从插管鞘置入导管进入上腔静脉，然后将导管推进至所需长度，拔出插管鞘和支撑导丝，用抽生理盐水溶液注射器抽回血，然后洗净管腔，用浓度为10U/ml的10ml肝素盐水正压脉冲封管，连接肝素帽，再次对穿刺部位进行消毒，用透明敷贴将导管以S型固定，测量上臂长度，并记录结果。X线透视下观察PICC顶端位置。（3）置管后护理。指定专门的护理人员进行换药，置管第1天换药1次，以后每周换药2次，如果敷料污染则需要及时更换，换药使用的棉签及安尔碘应当天开启。换药时，从下向上撕去污染敷料，用I型安尔碘由里向外消毒3遍，消毒直径约15cm，将导管外留部分拉至与手臂成垂直位置后，再斜向下拉直固定，妥善固定部分脱出导管，勿再送入。每周更换1次肝素帽接头，如肝素帽损坏、污染或取下后，则需要重新更换新的肝素帽。在输注高pH值、高渗性药物前后及输血前后，及时用生理盐水溶液快速冲管；如果停止输液，则需要用肝素盐水进行封管，以防止PICC管道堵塞。
1.2.2观察组患儿在诱导缓解期第5~6天进行置管，置管前准备、置管步骤以及置管后护理方法与对照组相同。
1.3评价指标观察两组置管时患儿的配合程度及置管1个月内导管相关血流并发症的发生情况。并且依据患儿对手术的配合情况分为完全不依从，部分依从以及完全依从。
1.4统计学处理将数据录入spss13.0统计软件，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料的比较采用χ2或χ2c检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患儿依从程度比较（表1）
3讨论
儿童急性淋巴细胞性白血病是好发于儿童的血液系统恶性肿瘤，死亡率较高、预后较差。主要发病机制是患儿骨髓细胞出现突变，大量增殖并侵袭迁移至其他部位，并且正常造血功能受到抑制，最终导致肝、脾和淋巴结肿大、贫血等一系列临床症状［5］。化疗是治疗白血病的主要手段，而以往的化学药物治疗容易引起静脉炎、局部硬肿甚至坏死等并发症。PICC为患儿提供了一条安全有效的静脉输液途径，不仅为患儿减轻了反复穿刺的痛苦，而且保证了化疗的顺利进行，有助于疾病的恢复［6］。而置管时机的掌握对患儿有很大的影响，若错过最佳置管时机，患儿会因血管被破坏，出现血小板减少、发热等骨髓抑制并发症的发生而无法进行置管。若在诱导缓解期间太早置管，则可能会影响患儿的依从性，使置管难度增加，最终导致并发症增多［7-8］。
结果显示，观察组并发症发生例数明显低于对照组，表明依从性越好的患儿，其置管后并发症越少。对照组患儿中有10例发生静脉炎，其中8例是在置管后4~7d发生机械性静脉炎，这主要与小儿免疫功能低下，防御能力差，且无配合意识，置管时容易发生挣扎有关，这大大增加置管的难度，同时置管次数的增加也会加大对血管内膜、静脉瓣的机械性损伤，导致静脉壁发生变态反应；2例患儿在第23天出现化学性静脉炎，主要是由于导管反复刺激静脉内膜发生物理性损伤，刺激静脉壁发生静脉炎症反应，表现为受累静脉区皮肤红、肿，可摸到有触痛、压痛的条索状质硬结节，对炎症部位外敷如意金黄散加蜂蜜后均痊愈。观察组有2例患儿发生静脉炎主要原因是化学性刺激造成。观察组中无导管相关血流感染发生，对照组中有7例导致相关血流感染发生，可能与置管时间延长，无菌区暴露时间过长有关，说明置管时机的选择非常重要，选择诱导缓解期第5~6天导管相关血流感染例数明显少于选择诱导缓解期第2~3天置管组患儿例数。
综上所述，儿童急性淋巴细胞性白血病置入PICC的最佳时机是诱导缓解期第5~6天，选择此时期，不仅可以提高患儿对置管的依从性，提高置管成功率，还可缩短置管时无菌区暴露时间，使相关并发症发生率降低，提高安全性，值得临床推广。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］姜晶.PICC置管术的临床应用及护理［J］.中国煤炭工业医学杂志，2013，16（1）：121-123.
［2］张之南.血液病诊断及疗效标准［DB/OL］.（2012-08-17）［2015-03-02］http：//blog.tianya.ch.
［3］汤静燕，薛惠良，顾龙君，等.儿童急性淋巴细胞性白血病治疗依从失败及治疗失败分析［J］.中华儿科杂志，2010，43（7）：490-493.
［4］周红芳，龚光明，陆雁，等.不同护理干预对肿瘤化疗患者中心静脉置管感染的影响［J］.现代肿瘤医学，2010，18（3）：584-586.
［5］李黎，李金叶，周令明，等.增强型透明贴治疗PICC带管期机械性静脉炎的疗效研究［J］.医学临床研究，2008，25（8）：1439-1440.
［6］张蔚，韩勤.68例小儿急性白血病化疗期的临床护理［J］.中国伤残医学，2013，21（11）：403-404.
［7］刘砺萍，叶笑.浅谈两种静脉穿刺术在白血病化疗中效果比较［J］.吉林医学，2010，30（2）：133.
［8］冯惠霞，王瑞静，张丹妮.PICC在白血病患儿化疗中的应用［J］.中国社区医师（医学专业），2012，14（17）：311-312.
（收稿日期：2015-05-25）
（本文编辑刘学英）