张霞 韩晓燕
摘要目的：探讨早期夹闭引流管对膝关节置换患者术后出血及膝关节功能恢复的影响。方法：选择我院2012年6月~2013年8月收治的膝关节骨性关节炎行膝关节置换治疗的患者60例，将其随机等分为研究组和对照组，研究组术后即刻关闭引流管4 h后再持续开放引流，对照组术后持续引流，两组治疗方式及其他术后处理方式相同。观察两组患者术后48 h的血红蛋白（Hb）、血细胞比容（HCT），统计两组患者总失血量、输血量、引流量，术后评价两组患者疼痛情况及膝关节功能改善情况。结果：研究组患者术后48 h Hb、HCT均明显高于对照组（P<0.05），总失血量、输血量、引流量均少于对照组（P<0.05）。两组患者术后疼痛评分、切口愈合时间、膝关节功能状态评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 ：膝关节置换术后早期夹引流管能有效减少患者失血量，且对术后切口愈合及膝关节功能恢复无明显不良影响。
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关键词 膝关节置换术；骨关节炎；引流管doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.006
膝关节骨性关节炎是一类以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节炎疾病，患者多伴明显疼痛及关节功能障碍。随着医疗技术的进步目前全膝关节置换成为临床治疗膝关节功能障碍的有效手段。由于膝关节置换属于骨科大手术，患者创伤较大、出血较多，随着手术技术的进步，目前术中多使用止血带，并且注意保护血管及神经，手术中出血较前明显减少，但是患者术后普遍放置引流管，引流量较大、引流较快很容易导致患者失血过多，引发贫血情况，不利于术后恢复［1-2］。有研究显示膝关节置换手术出血大多以术后切口引流方式引出［3］。近年来临床已经出现了不少关于术后早期夹闭引流管的报道，目的是减少患者引流失血。笔者选择我院膝关节置换患者，探讨早期夹闭引流管对患者出血及术后膝关节功能恢复的影响，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2012年6月~2013年8月收治的膝关节骨性关节炎行膝关节置换治疗的患者60例，纳入标准：患者术前均明确诊断为单侧膝关节骨性关节炎，同意行膝关节置换治疗，术前检查无凝血功能异常；意识清晰，体质良好能耐受麻醉及手术。排除标准：膝关节周围合并活动性感染灶者，合并严重心肝肾等重要器官系统疾病者，高血压病、糖尿病，血压、血糖控制不佳者。将其随机等分为研究组和对照组，研究组男9例，女21例；平均年龄（62.5±5.8）岁；平均身高（1.65±0.74） m；平均体重（65.8±8.5 ）kg；术前血红蛋白（Hb）（124.6±8.5）g/L；术前血细胞比容（HCT）（0.45±0.08）g/L。对照组男11例，女19例；平均年龄（63.8±6.7）岁；平均身高（1.58±0.86 ）m；平均体重（66.4±9.6 ）kg；术前Hb（123.9±7.8）g/L，术前HCT（0.43±0.05）g/L。两组患者在性别、年龄、身高、体重、Hb、HCT等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1治疗方法两组患者术前均进行常规膝关节正侧位检查、血尿常规、心电图、凝血功能等，明确血糖及血压是否控制达标，术前记录Hb，HCT ，术前30 min预防性应用抗生素1次。两组患者均在全身麻醉下由同一组医师完成手术，手术中使用气囊止血带（350 mmHg），采用标准的膝前正中切口入路，暴露膝关节后，切除脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带，松解挛缩的软组织，纠正膝关节力线，去除增生的骨赘，屈膝90°，脱位膝关节后进行截骨，植入股骨及胫骨假体，并使用骨水泥固定，置入匹配型号的聚乙烯衬垫，留置关节内引流管，然后依次缝合关节囊、皮肤后，采用弹力绷带加压包扎切口。
1.2.2术后处理术后给予常规护理，严密观察患者生命体征。对照组持续引流，研究组术后即刻夹闭引流管4 h后开放持续引流，两组均引流24~48 h后拔除引流管。术后常规应用抗生素48 h，并注意预防下肢深静脉血栓。术后2 d患者可进行被动膝关节功能锻炼，3~7 d可尝试下地活动。
1.3观察指标(1)记录两组患者术后48 h Hb和HCT。（2）统计两组患者总失血量、输血量、术后48 h引流量，总失血量=（术前HCT-术后HCT）×血容量，不同患者的血容量（PBV）可采用Gross公式计算［4］，PBV=a×身高（m）+b×体重（kg）+c，男性患者：a=0.3669，b=0.0.3219，c=0.6041，女性患者：a=0.3561，b=0.03308，c=0.1833。（3）术后评价患者疼痛情况及膝关节功能（HSS）评分，同时记录两组患者的切口愈合时间。HSS评分主要包括疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、稳定性（10分）6个维度，总分100 分，分数越高表明患者膝关节功能状态越好［5］。采用视觉模拟评分法（VAS）评定患者的疼痛情况，0~10表示患者的疼痛程度，0表示无痛，10代表最痛，由患者根据疼痛程度选择分数，分数越高，痛感越明显。
1.4统计学处理数据均录入spss 17.0统计学软件，计量资料比较采用t检验或t′检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者术后Hb，HCT的比较（表1）
2.2 两组患者失血量、输血量及引流量比较 （表2）
2.3两组患者术后VAS评分、切口愈合时间及HSS评分比较 （表3）
3讨论
随着老年患者骨关节疾病的增多以及医疗器械及手术技术的进步，膝关节置换治疗已经成为临床常用治疗手段，并得到广泛开展，远期随访研究显示膝关节置换患者关节功能优良率达到90%［6］。但是全膝关节置换手术的切口较大、暴露广泛，手术中需要截骨、松解软组织，手术出血量相对较多，因此术中及术后失血已经成为临床需要解决的一个重要问题。目前随着技术的进步，膝关节置换手术多采用止血带，加之术中操作精细，需严格注意避免损伤血管及神经，其术中出血已经得到有效控制。
膝关节置换患者术后关节腔内多放置引流管进行术后持续引流，临床证实术后留置引流对减少血肿形成、降低切口张力、减轻疼痛、降低感染发生率有重要意义，利于膝关节功能的恢复［7］。但是关节腔内留置引流管术后持续大量引流，破坏了关节腔的密闭性，大量渗血随引流液流出，导致患者出现贫血症状，不利于膝关节功能的恢复。研究显示全膝关节置换手术出血大多以术后切口引流方式引出，增加了输血和发生输血并发症的概率，同时对患者的心理产生负面影响，影响早期功能锻炼［8］，因此如何有效控制术后引流出血成为新的研究方向。
目前临床不少学者对关节置换后暂时夹闭引流以减少术后出血的可行性进行了研究，结果显示相对于传统术后持续引流方式，早期夹闭引流管可有效减少出血量及引流量［9］。原因可能在于早期夹闭引流管保证关节腔的密闭性，在关节腔内形成暂时的填塞作用，起到压迫止血的功效，同时创面渗血中含有大量凝血因子，也有利于创面止血，另外渗液在关节腔内留置时间较长，一定程度上可促进血浆、水分的再吸收，同时部分引流液会渗入皮下和腘窝后软组织，对减少引流液有一定作用［10］。本文研究组患者术后早期夹闭引流管，显示患者失血量、输血量及引流量均明显少于对照组，说明早期暂时夹闭引流管对减少引流出血确实有较好的效果，这与文献报道相符。另外付广宇［11］分组研究关节置换术后夹闭引流管对患者血红蛋白水平的影响，结果显示早期夹闭引流管的患者术后血红蛋白水平与对照组差异明显。本文研究结果显示研究组患者术后Hb、HCT均明显高于对照组，说明术后早期夹闭引流管确实可以在一定程度上减少术后失血，与陈志娜等报道相符。此外本研究结果还显示两组患者术后VAS评分、切口愈合时间、HSS评分无明显差异，提示早期暂时夹闭引流管对患者切口愈合、疼痛及关节功能恢复无明显影响。
但是目前临床关于术后早期夹闭引流管的时机报道不一。有研究表明，关节置换术后8 h内创面渗血最多，约占总出血量的90%，其中术后4 h内是出血高峰，因此推荐术后早期夹闭引流管4 h，减少失血；也有文献报道术后夹闭引流管时间过程容易引起凝血或关节周围组织肿胀等情况，因此夹闭2 h达到控制出血目的即可［12］。本文显示研究组患者夹闭引流管4 h后患者出血明显减少，并未出现凝血情况，可能与关节周围滑膜及组织有脱纤维作用有关，但仍需在夹闭引流管时注意观察关节周围肢体的肿胀及皮下淤斑情况， 若出现组织积血、积液，应尽快通畅引流，避免并发症发生。
综上所述，膝关节置换术后早期暂时夹闭引流管能有效减少患者失血量，且对术后切口愈合及膝关节功能恢复无明显不良影响，值得应用。但本研究样本数较少，且对夹闭时间未进行分组研究，这都需要进一步研究证实。
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（收稿日期：2014-04-03）
（本文编辑白晶晶）