摘 要：目的 分析多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的危险因素，并制定针对性护理措施。方法 回顾性分析102例初发多发性骨髓瘤患者的临床资料，分析发生肺部感染的病原菌分布特点及危险因素。结果 102例患者发生肺部感染60例，发生率为58.8%；病原菌主要为以铜绿假单胞菌为主的革兰阴性菌。多因素回归分析显示，卧床时间≥10d、粒细胞缺乏症、低蛋白血症是多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的危险因素（P<0.05）。结论 多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的影响因素较多，在护理工作中应实施针对性强化护理措施以降低肺部感染发生率。
关键词：多发性骨髓瘤 肺部感染 危险因素 护理
Risk factors analysis on patients with multiple myeloma combined with pulmonary infection
Fan Longling Tang Yumei Xia Qing Feng Tingting Sun Jingjing Ju Shuyan
General Hospital of Eastern Theater Command;
Abstract：Objective To analyze the risk factors of patients with multiple myeloma combined with pulmonary infection and find out corresponding nursing measures.Method Make retrospective analysis on clinical information of 102 patients with multiple myeloma.Analyze the distribution characteristics of pathogenic bacteria of pulmonary infection and its risk factors.Result There are 60 cases of pulmonary infection among 102 patients with multiple myeloma.The incidence is58.8%.Pathogenic bacteria is mainly Pseudomonas aeruginosa of Gram-negative bacteria.Multivariate regression analysis shows that bedtime longer than 10 days,agranulocytosis and hypoproteinemia are risk factors of patients with multiple myeloma combined with pulmonary infection(P<0.05).Conclusion There are many influencing factors for patients with multiple myeloma combined with pulmonary infection.Enhanced corresponding nursing measures should be taken to reduce the incidence of pulmonary infection.
Keyword：multiple myeloma; pulmonary infection; risk factor; nursing care;
多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是起源于生发中心后终末分化为B淋巴细胞的恶性克隆性浆细胞疾病，是第二常见的血液系统恶性肿瘤，在我国的发病率逐年升高，目前为止仍不可治愈[1]。研究显示，严重的肺部感染导致的多发性骨髓瘤患者死亡占早期死亡原因的75%[2]。多发性骨髓瘤患者合并肺部感染因病原菌复杂多样、临床表现也多样化，不易诊断与治疗，延误患者最佳治疗时期的同时增加了患者的经济负担。本文通过对多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的危险因素进行分析，为制定针对性的预防护理对策提供依据。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2017年6月至2019年6月收治入院的多发性骨髓瘤初发患者。纳入标准：符合中国多发性骨髓瘤患者诊治指南（2017年修订）中多发性骨髓瘤诊断标准[3]，且为首次发病；入住东部战区总医院血液病科时间≥24h，且入院24h内无肺部感染发生；非紧急抢救时生命体征趋于稳定或波动于正常范围；既往无肺部疾病病史。剔除标准：复发或复治多发性骨髓瘤患者；合并其他恶性肿瘤；临床相关检查资料不够完善、资料记录不全影响分析者。
1.2 收集临床资料
变量的选择依据骨髓瘤专家共识和相关文献[4-5]，同时咨询专家并结合临床实际存在的问题进行归纳总结而得出。通过病历系统搜索出患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、化疗、中性粒细胞计数、疾病分期、白蛋白值、卧床时间、痰培养、血培养及痰涂片结果等临床资料。
1.3 肺部感染诊断标准
具备以下表现即诊断为肺部感染[6]：体温≥38℃，咳嗽、咳痰表现，白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，病原菌培养为阳性，胸部CT显示肺部呈现炎性病灶，听诊肺部可闻及湿啰音。
1.4 统计学方法
采用spss 23.0统计学软件对患者一般资料进行统计学描述分析，单因素分析采用x2检验，对单因素分析中差异有统计学意义的相关因素进行多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 多发性骨髓瘤患者发生肺部感染情况
本研究共纳入102例多发性骨髓瘤初发患者，其中男67例、女35例；年龄45～75岁，平均（61±8.56）岁。发生肺部感染者60例（58.8%），共分离出71株病原菌，其中铜绿假单胞菌26株（36.6%）、肺炎克雷伯菌16株（22.5%）、金黄色葡萄球菌15株（21.1%）、大肠埃希菌5株（7.0%）、肺炎链球菌2株（2.8%）、白假丝酵母菌2株（2.8%）、卡氏肺孢子虫1株（1.4%）、鲍曼不动杆菌4株（5.6%）。
2.2 多发性骨髓瘤患者发生肺部感染的单因素分析
根据是否发生肺部感染分为发生肺部感染组和未发生肺部感染组，多发性骨髓瘤患者发生肺部感染的单因素分析见表1。
表1 多发性骨髓瘤患者发生肺部感染的单因素分析
表1 多发性骨髓瘤患者发生肺部感染的单因素分析
2.3 多发性骨髓瘤患者合并肺部感染多因素Lo-gistic回归分析
将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，将是否发生肺部感染作为因变量，进行多因素Logistic回归分析。赋值方式：无粒细胞缺乏症=0，有粒细胞缺乏症=1；Ⅰ期多发性骨髓瘤患者=0，Ⅱ期多发性骨髓瘤患者=1，Ⅲ期多发性骨髓瘤患者=2；无低蛋白血症=0，有低蛋白血症=1；卧床时间<10d=0，卧床时间≥10d=1。结果显示卧床时间≥10d、粒细胞缺乏症、低蛋白血症是多发性骨髓瘤患者发生肺部感染的危险因素（P<0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 多发性骨髓瘤患者发生肺部感染受多种因素影响
多发性骨髓瘤合并肺部感染病原菌较为复杂多样，本组发生肺部感染的60例多发性骨髓瘤患者，根据痰培养、血培养及痰涂片药敏结果共分离出71株病原菌，按占感染总数大小排前三位的病原菌依次为铜绿假单胞菌（36.6%）、肺炎克雷伯菌（22.5%）、金黄色葡萄球菌（21.1%）。
表2 肺部感染危险因素的多因素Logistic回归分析
3.1.1 长期卧床
单因素分析结果显示，在发生肺部感染60例患者中，卧床时间<10d的患者为14例，占比23.33%，卧床时间≥10d的患者为46例，占比为76.67%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析显示，卧床时间越长肺部感染发生率越高，具有统计学意义（OR=83.957,95%CI9.772～721.194,P<0.001）。多发性骨髓瘤患者骨质广泛被溶解、破坏，患者出现不同程度的病理性骨折，患者卧床时间≥10d，导致四肢肌力降低，呼吸道黏膜纤毛清除能力下降，不能及时、有效地将痰液排出，肺内支气管分泌物蓄积，细菌在内生长繁殖，易发生肺部感染[7]。
3.1.2 粒细胞缺乏症
Logistic回归分析显示，粒细胞缺乏症是多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的危险因素（P<0.05）。中性粒细胞在血液的非特异性免疫中占据重要地位，当发生细菌性肺部感染时，活化的中性粒细胞由肺部循环毛细血管渗入到肺内大量聚集，直接吞噬并杀伤或降解细菌和组织碎片并通过还原型辅酶Ⅱ氧化酶系统产生活性氧，经过呼吸爆发形式释放活性氧、抗菌肽及各种酶类，杀死病原菌，增强机体自身免疫力。当发生呼吸道病毒感染时，中性粒细胞在趋化物质引导下在肺部大量聚集，活化并释放炎性介质破坏病原体[8]。因此，对于多发性骨髓瘤患者，可及时使用粒细胞刺激因子、芪胶升白胶囊等药物，增加中性粒细胞计数，以降低肺部感染的发生。
3.1.3 低蛋白血症
单因素分析结果示，在发生肺部感染60例患者中，低蛋白血症患者占比91.67%。Logistic回归分析显示，低蛋白血症是多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的危险性因素（OR=41.298）。多发性骨髓瘤患者因肿瘤消耗及摄入不足，易发生低蛋白血症。蛋白质是机体防御功能的物质基础，清蛋白减少，一方面导致外周血中T淋巴细胞显著减少，对抗原诱导的增殖反应降低，另一方面导致上皮及黏膜组织分泌液中SlgA减少，溶酶菌水平下降，二者均使机体对外源性细菌侵袭的抵抗力严重下降[9-10]。患者出现低蛋白血症时，机体会通过对骨骼肌的分解，代偿性地维持内部的平衡，从而导致呼吸肌无力，降低肺部通气功能，导致肺部感染的发生。
3.2 护理对策
3.2.1 休息与运动
本研究发现，卧床时间≥10d是多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的独立危险因素，因此对预计卧床≥10d的患者，早期使用减压床垫、翻身枕，每2h由医护人员协助轴式翻身拍背，每日3次雾化吸入，进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸及吹气球。床上肢体功能锻炼，如足泵运动、桥式运动，每日3～5次，每次15～30min，可坐起时进行靠背训练，床头角度由30°开始，每天增加5～10°，到80°为止，每天坐起时间从5min增加至30min，逐渐过渡至不用靠背独立坐起，指导进行八步操，包括肩关节运动、肘关节屈伸式、腕关节掌屈指屈式、指关节运动、臀部运动、膝关节运动、踝关节运动、足趾关节运动[11-12]。功能锻炼从易到难，循序渐进。
3.2.2 预防感染
本研究发现，粒细胞缺乏症是多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的独立危险因素，因此需加强对医护人员医院感染预防控制知识的培训，监督医护人员严格执行标准预防、手卫生、无菌操作技术、消毒隔离制度。依据WHO关于骨髓抑制分级标准做好各项护理工作。Ⅰ度骨髓抑制，告知患者及家属预防感染的重要性及措施，在床头张贴预防感染知识，每日用妥布霉素滴眼液滴眼，三餐前后用漱口液漱口，便后用1∶5 000高锰酸钾坐浴，1∶100含氯消毒液每日2次对床单位及高频接触物体表面进行消毒，每日2次紫外线消毒房间。Ⅱ度骨髓抑制，做好患者及家属健康宣教，患者入住单间，并严格限制探视人员。Ⅲ度和Ⅳ度骨髓抑制，入住百级层流病房，采取保护性隔离，遵医嘱皮下注射重组人粒细胞刺激因子，注意有无变态反应、恶心、呕吐、长骨酸痛等不良反应，严格执行无菌操作，禁止探视。
3.2.3 饮食护理
本研究发现，低蛋白血症是多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的独立危险因素，因此经口进食患者在给予高热量、高蛋白、高维生素饮食基础上，白蛋白仍小于35g/L时，予早期口服营养补充，一般300～900kcal/d。管饲患者根据病情选用肠内营养混悬液或肠内营养乳剂以50mL/h泵入，一般500mL/d。当肠内营养无法满足机体需要或有胃肠道疾病、生命体征不平稳的危重患者，给予静脉输注脂肪乳剂、氨基酸制剂、全营养混合液。
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