刘小燕 刘文清 王红梅 刘雨杉
摘要目的：探讨近端覆膜支架联合远端金属裸支架植入术治疗累及弓部主动脉夹层患者的护理方法和效果。方法：回顾分析2010年10月~2013年10月累及主动脉弓部进行主动脉近端支架联合术治疗23例患者的临床资料。所有患者均注重术前心理干预，做好疼痛的观察与护理，控制血压，积极防治术后并发症。结果：23例累及弓部主动脉夹层患者均病愈出院且无并发症的发生。结论：积极有效的围术期护理措施对于预防并发症，保障疾病的转归至关重要。
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关键词 ：支架植入；腔内治疗；主动脉夹层；护理doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.022
作者单位：610083成都市四川省成都军区总医院心胸外科
刘小燕：女，本科，主管护师
累及弓部的主动脉夹层的手术处理一直是主动脉外科的难点问题，弓部涉及的重要血管多，手术操作复杂。近十年我国腔内支架植入治疗主动脉夹层已经取得了较大的进展，然而即使胸主动脉支架植入成功后，远端胸腹主动脉的结局仍难以改变。近端降主动脉植入可导致腹主动脉夹层血管不能得到完全修复，约有50%~80%的患者腹主动脉无法重建［1］。针对累及弓部的主动脉夹层，为了达到更加彻底的动脉重建，我院提出了一种新型的血管内治疗策略，即降主动脉近端支架联合远端金属裸支架植入技术，我们称之为“阶段性的主动脉及其分支血管内重建（STABLE）”。该技术可明显改善患者累及弓部主动脉夹层的术后恢复结果。夹层专用的裸支架具有迅速支撑和快速扩张主动脉真腔的作用，可逆转远端真腔塌陷，促进远端分支的血供，从而防止外周分支血管灌注不良。主动脉扩张是主动脉间层远期不良预后的主要原因，主动脉扩张会导致动脉瘤变性和远端再次手术。STABLE技术的出现代表了治疗主动脉夹层技术的进步，可通过防止腹主动脉远端扩张，提高真腔指数解决传统标准腔内修复的缺陷。STABLE技术的应用，对护理提出了更高的要求，我院对23例累及主动脉弓部的患者施行STABLE手术，配合以规范严密的围术期护理，取得良好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料2010年10月~2013年10月我院共对23例累及弓部主动脉夹层患者实行近端覆膜支架联合远端金属裸支架植入术治疗，男17例，女6例。年龄41~68岁，平均（54.50±13.50）岁。12例有高血压病史，其中10例在院外进行过规范高血压治疗。患者均伴有突发腰背部撕裂样剧烈疼痛病史。行心电图检查排除急性冠状动脉综合征，核磁共振确诊为主动脉夹层动脉瘤。CT造影检查提示6例为Stanford A型夹层，不同程度累及升主动脉和主动脉弓，3例升主动脉假腔内血栓形成；另14例为B型夹层，累及主动脉弓不同部位。
1.2治疗方法所有患者静脉全身麻醉，在常温下经颈部径路行头臂动脉间旁路移植或升主动脉至头臂动脉旁路移植，再经股动脉入路，在X线透视指引下将猪尾导丝导入主动脉真腔，接着再植入Zenith TX2支架，平均动脉压控制在80~90 mmHg时展开。通过主动脉造影和超声心动图来确定支架位置准确性，对于B型夹层，评估近端破口是否关闭。更换输送系统，植入另一支Zenith夹层血管支架并展开覆盖近端支架第一分支。若在远端发现继发破口，依据情况采取主动脉腔内支架植入，分支血管覆膜支架植入，弹簧圈栓塞或注胶栓塞。
2护理
2.1心理干预主动脉夹层患者发病急，病情发展迅速，病死率极高。患者多因剧烈疼痛就诊，由于对病情不了解，易产生紧张、焦虑情绪，且紧张、焦虑可引起交感神经兴奋，交感神经对心脏活动具有兴奋作用，引起心率加速、动脉血压升高，导致病情进一步加重。根据紧张、焦虑程度评分判断患者的焦虑水平，采取相应程度的心理疏导。针对患者存在的普遍疑虑：血管内放置“金属架外加尼龙膜”，时间长了对身体有没有影响、会不会移位、容不容易形成血栓等认知需求，耐心倾听患者诉说，同时向患者讲解手术的方法、麻醉的情况，与手术成功的患者交流，讲解病情及科学的解释引起患者不适的原因。有研究表明［2］，患者家属的焦虑水平有时甚至超过患者本人。实施护理干预期间指导家属与护理人员配合，共同了解患者的心理需求，嘱患者家属在医务人员离开后安慰患者，使患者持续得到来自家属的心理支持。
2.2疼痛的观察与护理累及弓部的主动脉夹层患者疼痛的部位主要集中在胸前部、肩胛之间，呈突发剧烈的撕裂样、刀割样疼痛。疼痛的加重或减轻及部位的改变是病情变化的重要标志［3］，疼痛的突然加重，提示动脉瘤有破裂趋势，疼痛骤然减轻提示血肿破裂入血管。护理过程中患者一旦出现疼痛，注意收集疼痛资料，包括疼痛的部位、程度较之前有无减轻或加重。嘱患者感觉疼痛时，严禁在床上翻滚，用力按压或拍打疼痛部位。避免下床活动，变换体位时轻柔缓慢，避免突然翻身、坐起等体位改变。指导患者饮食以粗纤维、低脂肪、易消化的流食为主，少量多餐，每餐不宜过饱。坚持在床上大小便，保持大便通畅。取舒适体位，留1名家属陪伴患者，负责配合治疗护理，并监督患者严格遵医嘱。疼痛本身会导致血压升高，控制疼痛是维持血压的重要措施之一。剧烈疼痛者及时处置，遵医嘱给予止痛药，用药过程中严密观察患者的呼吸、心率、血压等变化。注意使用止痛药后疼痛有无缓解，缓解的程度。及时告知医师配合处理。
2.3术后护理
2.3.1控制血压，严密监测血流动力学变化瘤体破裂是夹层动脉瘤患者围术期死亡的主要原因。高血压则是其常见的主要诱因，因此围术期控制好血压尤为重要，可稳定和终止主动脉夹层的继续分离及改善预后，是保证手术效果的关键。本组23例患者术后经右侧桡动脉持续行有创动脉内血压监测，微量泵持续泵入硝普钠2~5 μg/（kg·min）或硝酸甘油0.4~1 μg/（kg·min），将患者血压控制在110~120/0~70 mmHg。护理要点：（1）护士在遵医嘱给予降压药时，严密监测患者血压、心率。硝普钠见光易分解，使用避光注射器及延长管。（2）为避免更换微量注射泵导致患者血压骤然升高降低，采取泵对泵方式换药液。提前配置好更换液，安装在微量注射泵上，并调好速度参数备用。需要更换药液时，只需更换注射泵，将延长管迅速与配制好的微量注射泵的注射器连接，整个过程压缩到15 s内。（3）在注入硝普钠等特殊药物时，垂直移动微量注射泵可能对患者产生明显的影响。有研究显示［4］，垂直移动微量注射泵，患者平均动脉压降低达20 mmHg以上，这对于STABLE术后患者影响较大。在需要移动泵体时，护理人员采取平行移动的方法。（4）护理人员还对可能导致血压变化的情绪及应激情况注意观察及时评估，汇报主管医师处理。特别是对于12例有高血压病史的患者，术后严密监测患者血压，每30 min测量1次并记录，询问患者自觉症状，及时告知主管医师处理。（5）当血压控制在标准范围之内达24 h后，每1 h测1次血压，并逐渐减少硝普钠的用量，直至停药过渡到口服降压药。（6）保持大便通畅，严密监测开始排便5~10 min内的血压，此期间内心脏作功最大，血压上升明显。本组1例患者，术后第2 d出现排便困难，将2个开塞露吸入20 ml注射器，连于12号吸痰管上，插入深度15 cm，充分软化粪便，使粪便顺利排出。另外由于患者排便时血压上升至162/89 mmHg，在排便前预先加大降压药的泵入，血压控制明显。另外2例患者，分别于术后第5，6 d出现原因不明的血压下降，经查找原因逐一排除，发现是由于患者泵入硝普钠后感到头晕、恶心、有呕吐倾向，私自调节微量注射泵注入速度所导致。及时遵医嘱调整注入速度，严密观测患者血压，及时对2位患者进行宣教，讲明私自调节液体注入速度或停药可能导致的严重后果，嘱患者自觉出现不适症状时及时告知护士，积极对症处理，缓解不适。本组23例患者经上述有效护理措施处理，血压控制理想，均维持在100~120/60~80 mmHg。
2.3.2监测肾功能，预防急性肾功能衰竭本组患者术前长期高血压或并发心力衰竭，动脉夹层累及肾动脉，以及围术期血压控制不当导致低血压，均可影响肾灌注，都会导致肾功能的损害［5］。护理要点：（1）术后留置尿管72 h，严密监测尿量，维持尿量1 ml/（kg·h），每小时监测尿量、尿比重并记录。护理人员掌握鉴别少尿的原因，采取相应的处理方法：每小时尿量<30 ml，且尿比重>1.020，提示循环容量不足导致肾灌注减少，排出的尿浓缩，快速输液恢复循环血量；尿比重<1.010，考虑肾内性损害，提示无蛋白质的滤液不能浓缩，则严格控制液体量。（2）遵医嘱给予利尿，促进排尿，以利造影剂的排除。（3）动态观测肾功能，监测血清肌酐、尿素氮。血清肌酐、尿素氮浓度是评价肾功能衰竭的标准，浓度比基线水平升高25%~50%即可诊断为急性肾功能衰竭。定期监测血清肌酐、尿素氮，可对肾功能是否损害及损害程度作出判断。本组1例患者术后返回ICU后由于血容量不足出现急性肾功能衰竭，表现为少尿，血清肌酐高达（330±23）μmol/L。遵医嘱注入平衡盐溶液，补液前测CVP<8 cmH2O，补液速度200 ml/min。护理人员在补液过程中严密观察患者的生命体征变化，注意预防心功能不全和急性肺水肿的发生。对症治疗后72 h内肾功能恢复正常，未进行透析和血液净化治疗。
2.3.3密切观察体温，预防低植入后综合征植入后综合征发生率为30%~100%［6］，表现为支架植入后出现一过性发热，体温超过38 ℃，C-反应蛋白含量和白细胞计数同时升高，而无任何菌血症及支架感染现象。术后监测体温，每4 h 1次，体温升高超过正常体温，及时报告主管医师。本组1例患者术后1 d出现高热，最高温度39.8 ℃，遵医嘱采用抗生素对症处理，效果不明显，且该位患者于第2 d出现左胸部红疹，压之轻度褪色，后逐渐增多，范围扩大到全胸、背部，诊断为植入后综合征。遵医嘱给予对症处理，护理要点：（1）患者在体温逐渐下降至正常的过程中，出汗较多，及时用干净、干燥毛巾擦拭汗液，更换病号服，增加患者舒适感。（2）加强水分的补充，嘱患者多喝温开水，每次30~50 ml，少量多次，特别在出汗较多的情况下，及时补充水分。（3）患者自诉皮疹部位瘙痒，遵医嘱使用无菌医用棉签蘸取炉甘石洗剂，轻轻点在皮疹上，每4 h 1次。嘱患者尽量不要抓挠皮肤，剪去患者手指甲，避免抓破皮疹，引起皮肤溃烂。经上述有效护理措施，患者体温恢复正常，皮疹消退，无新发皮疹。
3结果
本组1例患者术后返回ICU后由于血容量不足出现急性肾功能衰竭，对症治疗后72 h内肾功能恢复正常。本组23例患者术后随访3个月以上，均预后良好。该方法的围术期发病率和死亡率均较低，后期远端主动脉重构良好。
4讨论
累及弓部的主动脉夹层是心血管外科最具挑战性的疾病之一。STABLE技术的围术期发病率和死亡率均较低，57个月后远端主动脉重构良好［7］，可防止急性期的灌注不良，降低远端的主动脉相关并发症。STABLE技术的出现代表了治疗累及弓部主动脉夹层技术的进步。由于STABLE技术应用时间相对较短，相对的围术期护理经验较为缺乏，对护理的要求更高，要求护理人员严密观察病情，积极配合医师迅速作出判断，切实维持好患者的血流动力学变化，做好疼痛的管理，有效减轻疼痛。同时针对术后出现肾功能衰竭，植入综合征等进行预见性护理减少并发症的发生。结合患者具体情况制定个性化护理措施，在护理配合中不断累积经验，促进患者早期康复有重要意义。
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参考文献
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（收稿日期：2014-02-25）
（本文编辑 冯晓倩）