郭维英 韩远霞
摘要目的：探讨CT引导下125Ⅰ粒子植入治疗腹膜后转移性淋巴结的护理要点。方法：回顾性分析2008年1月~2012年8月在CT引导下125Ⅰ粒子植入治疗的60例腹膜后转移性淋巴结患者的临床护理资料。结果：患者全部按术前制定的治疗计划成功植入放射性粒子。术中无肠道损伤，有血压升高5例，5例患者CT扫描示病灶区有少量出血，术后不同程度的疼痛15例，经处理后均得到缓解。术后随访 4~24个月，经影像学检查，病灶完全消失30例，部分残留20例，病灶进展10例。结论：CT引导下125Ⅰ粒子植入治疗腹膜后转移性淋巴结在护理上有其特殊要求，护理人员需要充分做好术前、术中及术后的各项护理工作，确保该项手术的疗效，提高患者的生活质量。
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关键词 ：腹膜后转移性淋巴结；125Ⅰ粒子植入；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.024
腹膜后转移性淋巴结由于位置特殊，毗邻大血管和重要脏器，开放式手术难度较大，患者所遭受的创伤较大。近年有文献报道［1-4］，采用CT引导下微创介入治疗如射频消融、微波消融或粒子植入等微创治疗取得了一定效果。125Ⅰ放射性粒子植入是一项新技术，主要是在影响设备引导下将放射性粒子植入肿瘤内或受侵犯的组织中，通过持续发出γ射线，破坏瘤细胞核的DNA双链，使之失去增殖能力，而正常组织不受损伤或轻微受损伤，最终达到治疗目的［5］。2008年1月~2012年8月，我科在CT引导下125Ⅰ粒子植入治疗腹膜后转移性淋巴结60例，取得较好效果，现将护理措施总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组患者60例，其中男40例，女20例。年龄37～81岁。60例患者中，射频消融前诊断原发性肝癌20例 ，大肠癌20例，乳腺癌、肺癌、卵巢癌、胰腺癌各5例。病灶直径2.5~4.8 cm,平均3.2 cm。术前经PET/CT、CT、MRI等检查确诊。所有病例均为恶性肿瘤转移，不宜手术切除。
1.2治疗方法术前将患者的CT或MRI影像图片输入三维立体治疗系统（TPS）进行治疗计划设计，计算出粒子数及计量。术中患者取俯卧位，穿刺部位消毒铺巾，在进针路径行局部浸润麻醉，在CT引导下根据布源要求将粒子针穿刺到肿瘤组织，按TPS计划将粒子植入肿瘤组织内。
2结果
患者全部按术前制定的治疗计划成功植入放射性粒子。术中患者无肠道损伤，有血压升高5例，5例患者CT扫描示病灶区有少量出血，术后不同程度的疼痛15例，经处理后均得到缓解。术后全组随访 4~24个月，经影像学检查，病灶完全消失30例，部分残留20例，病灶进展10例。残留及进展患者改用射频或化学消融再次治疗。
3护理
3.1术前护理(1)心理护理。由于患者大多数是腹膜后转移瘤，经过了手术、放疗或化疗等多种治疗；另有部分患者对放射性粒子知识了解甚少或几乎不了解，担心植入放射性粒子后会对产生严重的不良反应或造成长期危害；也有患者担心会对家人及周围人群造成长期危害，对此治疗产生顾虑。因此，通过术前访视，同时配合医师对患者及家属进行宣教，讲解放射性粒子治疗的原理、目的、方法、效果和过程，介绍粒子的放射物理特性、术后放射防护知识，阐明该种治疗的微创性、有效性，减少患者的恐惧心理，树立治疗的信心，从而帮助患者和家属以良好的心理状态配合治疗，可减少手术并发症的发生。(2)术前准备。术前完善各项相关检查；对高血压病患者给予降压药物，将血压控制在正常范围内；备好各种急救物品和药品；术前患者禁食3 h,治疗前常规开放静脉通道并进行心电监护。(3)物品准备。备好无菌手术包、粒子植入穿刺针、铅帽、铅眼镜、铅衣、铅围脖、铅手套、射线探测仪。（4）粒子的准备与储存制度。125Ⅰ粒子储存室为专用、单用仓库并设警告标志，存放铅箱必须加锁，并定期进行剂量监测。储存的125Ⅰ粒子应及时登记其数量、日期、活度等，做到源账相符。125Ⅰ粒子的储存容器（储源铅盒）有可靠的屏蔽［6］。物品放置应合理有序，易于取放。每次取放限于需要部分，未使用的粒子必须当天回收入铅罐、铅箱，每次使用进行双人登记签字。处理废源必须交种子源制造商或环保局处理。
3.2术中配合及观察(1)体位护理。由于手术患者采用俯卧位，多数患者有呼吸压迫感，尤其年老体弱以及合并疼痛的患者更难配合，所以需要更耐心地协助患者摆好体位，尽量让患者舒适。术中不时询问患者感受，并在不影响手术操作的情况下，给患者进行肢体按摩，使患者能放松，更好地配合治疗。对疼痛患者遵医嘱及时给予止痛药物，以保证手术的顺利进行。(2)术中生命体征监测。给患者连接心电监护仪，观察患者的血压、心率、呼吸及血氧饱和度的变化，每5 min测量血压 1次，以便及时发现血压变化。术中5例患者血压升高，其中4例患者经舌下含服硝苯地平10 mg后血压恢复正常，1例患者经上述处理后血压未能控制，经静脉注射酚妥拉明10 mg后缓解，手术顺利完成。(3)放射防护。①术中医护人员放射防护。手术相关人员应穿戴好防护衣、帽、铅手套等防护用品，操作时用专用镊子和粒子植入器，尽量缩短与放射源的接触时间。②防止粒子的丢失和遗漏。由于125Ⅰ粒子为0.8 mm×4.5 mm的圆柱形微粒，容易丢失，尤其是针道内有血液溢出时，粒子容易粘附在针孔或血凝块内，因此手术结束后需要用射线探测仪对手术区、粒子针及其他的手术物品和周围环境测量，确保无粒子遗漏和丢失。对遗漏的粒子需用铅瓶装好密封保管，送返粒子供应商处理。③术毕的防护。术毕在患者粒子植入部位覆盖含铅当量0.18~0.25 mm的围裙，可以屏蔽90%~99%的辐射剂量［7］。
3.3术后护理(1)常规护理。患者术后返回病房应绝对卧床休息，密切观察血压、脉搏、呼吸等变化。术后禁食6 h后如无不适可正常饮食，次日患者可下床活动。（2）并发症的观察及护理。①胃肠道反应。放射性粒子植入，持续不断的放射线引起放射性肠炎可出现恶心、呕吐。由于肿瘤靠近腹膜后神经丛，因而引起腹泻、便秘等不适，故出现腹泻、腹痛等症状。当肿瘤靠近胃部、肠管，十二指肠及结肠黏膜毛细血管痉挛收缩、破裂，很容易诱发消化道出血；有肝硬化史患者更容易因呕吐剧烈而造成消化道出血。因此术后需积极防止患者出现恶心、呕吐。嘱患者放松、深呼吸，呕吐时将头偏向一侧，以免误吸引起呛咳或窒息；观察记录呕吐物的次数、性状和量 ，及时报告医师，遵医嘱予镇吐药物，补液，维持水、电解质平衡。②出血。出血包括穿刺点出血或肿瘤出血，因此患者返回病房后应观察穿刺部位有无渗血，及时更换敷料，监测患者的生命体征，以及时发现粒子植入术后可能发生的肿瘤出血，如有异常及时报告医师。③疼痛。粒子植入术后伤口以及肿瘤组织坏死可引起不同程度的疼痛，必要时可给予止痛药，同时向患者解释疼痛的原因，消除顾虑。本组有15例患者出现不同程度的疼痛，经对症处理后缓解。（3）术后放射防护。在粒子植入治疗过程中辐射防护对相关医护人员、周围人员的健康与安全非常重要。应该加强术后的防护措施及患者的防护管理［8］。①环境管理。需在植入粒子源的患者床旁1.5 m处或单人床旁划为临时监控区，监控区入口应有电离辐射警示标志，其他无关人员不得入内。②医护人员的防护。由于125Ⅰ粒子具有放射性，医护人员应熟知粒子的物理特性和放射的基本防护方法。安全距离要求＞1 m。因此术后患者应将铅围裙覆盖在粒子植入区，医护人员对患者进行操作时穿上轻便的含铅防护衣、铅防护围脖加以防护。③患者家属及陪护探视人员的防护。护理人员应向患者、家属以及陪护探视人员做好射线安全防护的宣教工作，当患者与周围人群接触时在粒子植入区覆盖铅围裙或铅上衣，或保持1 m距离，并告知患者术后2个月不要紧密接触婴幼儿和孕妇，以免对这类群体产生辐射损伤。125Ⅰ粒子半衰期为60 d［9-11］，经过3个半衰期后是安全的，对周围人群不再有影响。
4小结
CT引导下125Ⅰ放射性粒子治疗腹膜后转移性肿瘤是一项微创介入治疗新技术，由于腹膜后组织的特殊性，在术中及术后存在相应的并发症和危险，同时该手术是将放射性粒子植入到患者体内，持续发出低剂量射线，对肿瘤起到持续治疗作用。因此在护理上有其特殊要求，护理人员需要通过耐心细致的护理，做好术前、术中、术后的各项工作，及早发现及处理各种并发症，确保各项工作的顺利完成， 帮助患者达到最大程度的康复。
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（收稿日期：2013-12-12）
（本文编辑陈景景）