尹珍爱 陶仁海 褚彦青 冯和 林张燕
摘要：目的：对骨科使用止血带的手术患者进行护理干预，降低缺血-再灌注对肺的损伤。方法：对择期118例下肢手术患者进行预见性护理干预，包括心理干预、监测血液电解质、缺血预处理等。结果：经过预见性护理后118例下肢手术患者中术后仅有7例发生轻度肺部并发症。结论：缺血-再灌注损伤由多种因素造成，采取切实可行的护理措施可降低术后肺部并发症，减轻患者痛苦，早日康复。
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关键词 ：缺血-再灌注；肺损伤；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.049
凡是在组织器官缺血基础上的血液再灌注都可能造成缺血-再灌注损伤的发生。严重的再灌注损伤不仅存在于缺血组织甚至造成多器官功能障碍，如受累的肺脏就出现类似成人呼吸窘迫综合征的临床表现，其发生机制可能与中性粒细胞的激活和炎性介质造成的肺微血管通透性增高有关，肺损伤是患者术后不能顺利康复的重要原因。因此，如何提高骨科使用止血带手术患者的手术质量，降低因缺血-再灌注造成的损伤，是医护人员应该共同关注的问题。我科2009年1月~2012年12月行使用止血带的骨科手术患者118例，通过积极的术中护理，术后效果满意。现报道如下。
1临床资料
本组患者118例，其中男81例，女37例。年龄13～78岁。膝关节置换手术32例，胫骨骨折手术9例，内外踝骨折21例，腘窝囊肿手术45例，膝关节镜手术11例。全身麻醉43例，腰硬联合麻醉75例。术中均使用止血带。经过临床积极治疗和预见性护理干预，118例手术患者仅有7例发生轻度肺部并发症，效果满意。
2护理对策
2.1手术环境根据手术间使用原则，手术应分别在Ⅰ、Ⅱ级手术间进行，室温控制在22~26 ℃。巡回护士应分阶段调节室温，皮肤消毒前及手术结束后室温控制在24~26 ℃，铺无菌单至手术结束前应控制在22 ℃左右，患者体温每升高1 ℃，机体新陈代谢率和耗氧量就相应增加10%，而低温则能降低组织和细胞的新陈代谢和耗氧量，所以对创伤、缺血、烧伤和神经损伤有保护作用。有研究表明［1］，低温能显著减少血流量及功能性毛细血管的密度，降低白细胞活性，尤其是骨科手术应用止血带时，利用低温技术可明显延长止血带的使用时间，缺血时运用低温的效果比再灌注时效果更明显。分阶段控制室温不仅达到了低温减少损伤的目的，而且也有利于患者保暖及麻醉的苏醒，备齐手术用物，保证各仪器设备功能正常，做好手术间门的管理，关节置换和骨折手术禁止参观，控制人员出入，减少各种噪音对患者的不良刺激。
2.2心理干预由于对手术室环境的陌生，对手术的恐惧与手术效果的担心，以及缺少家人的陪伴，患者常有严重的焦虑、忧郁心理。巡回护士应做好术前访视、术中关爱、术后回访。根据患者的性别、年龄、职业、社会文化背景等特点，用通俗易懂的语言和适当的触摸方式如握手、抚摸头部及肢体，表达我们的关心，减少其被疏远和陷于困境的孤独感，满足其被关爱、被尊重的心理需要，使患者尽可能地发挥自身潜能，最大限度地参与到手术中去。
2.3术前缺血预处理缺血预处理是指短暂的缺血后能耐受随后较长时间的缺血损伤。止血带在骨科四肢手术中应用广泛，可减少切口出血，使术野清晰，便于术者操作，缩短手术时间，但是止血带的应用也是肢体缺血-再灌注损伤的最常见诱因，常规使用止血带（1~1.5 h）可诱发肢体缺血-再灌注性肺换气功能损伤；采取手术开始前使用止血带先充气使肢体缺血5 min后，再放气松开止血带再灌注5 min，这样重复3次的缺血预处理方式可部分减轻肺功能损伤［2］。已有实验证实缺血预处理对肺缺血再灌注损伤有保护作用［3］。缺血预处理对肺功能的保护作用分为两个阶段：早期保护（数分钟内出现，持续2~4 h）和延迟保护（24 h出现，持续72 h），其作用机制与缺血预处理时释放多种内源性活性物质有关。
2.4提高配合质量，缩短手术时间巡回护士要熟练掌握骨科各特殊仪器的使用及注意事项，如止血带、C-臂、关节镜等。止血带使用前一定要检查其性能，如主机与橡皮管接头处、气囊、橡皮管有无漏气，充放气效果等，根据患者的年龄、肢体周径选择合适的袖带，其压力要参考术前患者血压再结合当前血压设定，既要达到止血目的又要减少对软组织的损伤，严格掌握使用时间。充气时速度要快，放气时速度要慢，防止引起血压下降，甚至再灌注休克，老年及体质虚弱患者放气前常规抽取麻黄素备用。严密观察病情及手术进展，及时供应台上物品。器械护士要熟悉手术步骤，掌握植入物或假体的拆卸及安装，严格执行无菌技术操作，争取做到无缝配合。全身麻醉、手术时间大于4 h是骨科手术患者术后下肢深静脉血栓形成的独立危险因素［4］。
2.5配合麻醉，合理用药选择有助于降低缺血-再灌注损伤的麻醉药品，如丙泊酚、七氟醚、瑞芬太尼等［5］。遵医嘱及时应用抗炎药，抗炎消肿能改善缺血组织的代谢，减轻组织白细胞的浸润。建立有创动脉测压，随时监测电解质的变化，及时纠正高钠、高钙血症，以减轻组织器官的再灌注损伤，使其功能迅速恢复。
总之，缺血-再灌注不仅对缺血组织有一定的损伤，对远隔脏器的损伤也越来越受到医护人员的关注，如何预防和治疗还没有明确有效的方法，故作为手术室护士我们应加强认识，深入研究，从护理角度发现问题，找到解决办法，把缺血-再灌注损伤降到最低，为患者术后顺利康复创造条件。
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参考文献
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［5］马丽斌，孟凡民，张加强，等.丙泊酚或七氟醚复合瑞芬太尼对食管癌根治术患者单肺通气时中性粒细胞NF-kB活性的影响［J］.中华麻醉学杂志，2013，33（4）：451-454.
（收稿日期：2013-11-19）
（本文编辑 白晶晶）