仇忆楠 浦凯
摘要目的：总结婴儿复杂危重先天性心脏病术后神经系统并发症早期的观察和护理。方法：回顾分析我院2012年1~12月200例0~1岁患儿行低温体外循环手术后的早期神经系统症状的观察和护理，对出现神经系统症状和未出现症状患儿的情况进行分析，总结早期观察和护理的方法。结果：200例患儿中出现神经系统症状22例，予以相应护理后顺利出院20例，其中3例后期行高压氧继续治疗后顺利出院；2例因严重心功能衰竭死亡。结论：体外循环术后神经系统的并发症在术后护理中更应注重早期的观察和护理，以预防为主，注重脑保护。
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关键词 先天性心脏病；体外循环；神经系统；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.026
神经系统并发症是心内直视术后常见的严重并发症之一,婴儿对体外循环耐受力差，体外循环时间长，术中灌注压较低以及主动脉阻断时间过长，均易发生脑缺血，在一些特殊类型的手术中需要低温停循环较长，脑组织的血运也不得不停止，可发生脑组织缺血缺氧导致单纯性精神紊乱，甚至发生严重的脑部损伤。其他原因如术中静脉回流不畅以及体外循环意外等均可引起术后神经系统并发症。发生神经系统损害不仅延长了患儿住院时间，而且还增加了家庭负担。如果早期发现和作出相应的措施能有效缩短住院时间，减少患儿脑部的损害。本研究回顾分析我院200例0~1岁行低温体外循环手术后患儿的早期神经系统症状的观察和护理，对出现神经系统症状和未出现症状患儿的情况进行分析，总结早期观察和护理的方法。现报道如下。
1临床资料
对2012年1~12月我院200例0~1岁复杂危重先天性心脏病患儿行低温体外循环手术，术后均经鼻或口气管插管行机械通气。最短体外循环时间为29 min，最长体外循环时间为222 min。200例患儿中出现神经系统症状22例，予以相应护理后顺利出院20例，其中3例予以高压氧继续治疗后出院；2例因严重心功能衰竭死亡。平均住院时间21 d。
2护理要点
2.1呼吸道管理有效的呼吸道管理能够维持通气，为脑部提供充足的氧气，减少神经系统并发症的发生。
2.1.1呼吸机设置呼吸机的设置原则是保持最小的肺血管阻力和胸内压，以保证肺循环血量和心排量。采用同步间歇指令及高频的通气方式，以防胸内压增加影响腔静脉血回流，潮气量设置为8~12 ml/kg，一般加用呼气末正压3~6 cmH2O。本组5例患儿因低氧血症运用呼吸机治疗，用氧浓度为50%~60%。早期常规应用镇静、肌松药，以保持患儿安静［1］，如咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，罗库溴铵0.3～0.6 mg/kg。
2.1.2血气监测调整呼吸机设置后30 min查动脉血气1次，维持pH值于7.45～7.5，PaO2＞60 mmHg，PaCO2在35~45 mmHg，监测乳酸，及时发现各种酸碱失衡。监测电解质，及时调整。
2.1.3气管插管期间呼吸道护理采用鼻腔插管，妥善固定，避免过深、过浅或滑出，每班记录插管深度。每2～3 h吸痰1次，4～6 h肺部体疗1次，每次3～5 min，以保持呼吸道通畅。选用刺激性小的硅胶吸痰管，以减轻呼吸道刺激，吸痰管直径不宜超过气管插管直径的1/2［2］。吸痰前后呼吸囊过度换气2～3次，以减轻吸痰时低氧血症，降低肺循环阻力。吸痰时如出现心率快、血压不稳定、口唇发绀等，应停止吸痰，立即接呼吸机，待血压、心率稳定，发绀改善后再行吸痰。吸痰后听诊双肺呼吸音，对比两侧是否对称，有无啰音等。对痰液黏稠者用少量生理盐水气管内滴入，以稀释痰液易于吸出。患儿自主呼吸恢复后，循环稳定，应尽早停用呼吸机，以免正压通气影响体静脉血液回流。
2.1.4拔管后呼吸道护理拔管后采用持续呼吸道正压通气方式吸氧，定时做肺部体疗，协助排痰。本组7例不能配合治疗的患儿，采用刺激咽喉深部，使其产生咳嗽反射，再用吸痰管将痰液吸出的方法，有效地解决了呼吸道通畅问题。由于呼吸机使用时间过长，本组有20例拔管后均有不同程度喉头水肿，予以喉头喷雾及气泵吸入，每4 h 1次，其中15例能解除喉头水肿，维持SpO2≥90%；5例行二次气管插管接呼吸机治疗。
2.2循环系统的观察及护理
2.2.1持续心电监护
2.2.1.1脉搏患儿低温体外循环手术后入监护室应立即接心电监护仪，严密观察心律、心率［3］，一般根据年龄心率控制在100~140次/min。监护室护士应能识别各种常见的心律紊乱图形，如有发生异常心电图，需及时记录，告知值班医师及时处理，同时应经常观察患儿四肢末梢循环情况，皮肤的温度及颜色。
2.2.1.2血压和心腔测压管目前心脏病患儿手术中实施开放或封闭的动脉穿刺管径换能器接压力监测仪，心腔测压管也接相应的换能器输入压力监测仪，注意区分各种压力波形，保持压力管的通畅，用微泵持续输入肝素1 U/ml，每小时1 ml，使测压管不堵塞。同时必须注意稳妥固定，并将所有换能器（压力感受器）保持在心房水平，以求准确的数据。对于心功能差的患儿使用升压药时更应注意升压药浓度、点滴速度与血压的关系，在每次更换升压药的贮存针筒时，动作要特别敏捷，往往是月龄小、体重低、心功能较差的患儿特别敏感，此时血压的波动大而快，更需严密监测，及时记录。各测压管需每班校对零位，也保持正确数据的方法，减少误差。
2.2.2尿量观察详细记录患儿24 h 出入水量,使入量低于出量,维持负平衡,严格控制液体滴入,根据血压、中心静脉压、尿量调整速度,保证尿量不少于1 ml/（kg·h） 。
2.3神经系统的观察及护理及时发现脑部并发症。心脏手术后脑损害临床表现主要依赖于大脑受损区域及程度。部分症状和体征为一过性，部分可持续数天甚至更长。
2.3.1生命体征的观察注意观察患儿的体温、呼吸、脉搏、血压，上述指标的变化是脑部早期缺血缺氧的信号。早期收缩压可升高至140 mmHg以上，晚期收缩压下降至70 mmHg以下。本组有9例患儿出现抽搐，抽搐早期予以5%水合氯醛按照1 ml/kg保留灌肠或鼻饲；或者苯巴比妥钠针剂以5 mg/kg肌内注射或者静脉注射，均能够有效镇静，解除抽搐症状。本组10例患儿体温高达39 ℃以上，予以头部物理降温，头戴冰帽，以保护脑部组织。
2.3.2神志、瞳孔的观察观察患儿的神志、瞳孔大小、瞳孔对光反射、对疼痛的反射等。本组7例患儿出现瞳孔对光反射减弱，其中6例术后即出现瞳孔固定（双目凝视）。每班记录瞳孔大小以及对光反射情况。
2.3.3神经系统早期症状的预防及护理对于出现神经系统症状患儿予以亚低温治疗，将患儿体温降低至35.0~36.5 ℃，可予以头戴冰帽，药物降温［4］。亚低温疗法还可以降低脑部耗氧量，以减少脑部缺氧的发生。为防止脑部水肿，予以20%甘露醇静脉注射，同时可予以营养脑神经的药物。用脑氧检测仪随时监测脑部含氧量，防止脑部缺氧的发生。
2.3.4观察肢体活动度观察肢体的活动度，是否能抬高肢体，肢体的抗阻力能力评估。观察患儿的病理反射出现情况。本组3例患儿出现病理反射，四肢强直，肌张力增加，于术后心功能基本稳定后予以高压氧疗［5］。
2.4皮肤护理婴儿的皮肤容易吸收外物，且仅有成人皮肤十分之一的厚度，易被外物渗透，而且容易因摩擦导致皮肤受损。因此在护理患儿的皮肤时应注意选择柔软的纸张擦拭，定时翻身，在受压部位运用泡沫敷料，减少压力。新生儿在身体空隙部位可垫水袋。
2.5术后营养支持患儿术后除合理输血补液外，应尽力鼓励早期进食，给予营养支持，以提高血浆蛋白。促进机体抗病毒能力、加速创伤修复、减少并发症。术后当患儿清醒、气管插管拔除后6 h即可饮水，如无不良反应且肠蠕动恢复良好，可逐渐过度到流质饮食直至普通饮食。尽量鼓励患儿进高蛋白质、高热量、高维生素饮食，但应根据病情须限制钠盐摄入量，对不能进食如昏迷、气管切开的患儿可考虑鼻饲饮食，必要时给予静脉高营养。
3小结
体外循环术后神经系统的并发症是先天性心脏病术后并发症中比较严重的一种，在术后的护理中更应注重早期的观察和护理，以预防为主，以避免其发生。发生神经系统并发症的患儿应予以积极治疗，以防止病情进一步发展，因此在术后常规注重脑保护，做好呼吸道护理，加强基础护理。
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参考文献
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［4］郭淑萍，杨丽颖.12例体外循环心内直视术后脑部并发症的疗效探讨［J］.吉林医学,2012,33(35):7779-7780.
［5］谢海燕,王小鹏，胡娟，等.高压氧综合治疗体外循环术后脑部并发症19例疗效观察［J］.中华航海医学与高气压医学杂志,2013，20(2):124-125.
（收稿日期：2013-09-12）
（本文编辑 白晶晶）