宋燕姣 陈月秀 杜丽萍
摘要目的：总结腹腔镜联合胆道镜钬激光胆总管碎石术的手术配合与护理体会。方法：我院2010年10月～2013年6月对13例胆总管嵌顿结石病人实施了腹腔镜联合胆道镜钬激光胆总管碎石术。术中护理要点为：加强病情观察、钬激光光纤的选择与功率设置、胆道镜及激光光纤的保护、灌洗液的准备及预防低体温等。结果：所有病人手术顺利，胆总管结石全部排出，未出现麻醉及手术并发症。结论：双镜联合钬激光碎石术治疗胆总管嵌顿结石疗效满意，手术室护士在配合过程中不仅要掌握腹腔镜及胆道镜的操作要点，还要熟悉钬激光的性能以及配合该手术的特殊要求，密切配合医师操作，保证手术安全、顺利地完成。
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关键词 胆总管结石；钬激光；腹腔镜；胆道镜；手术配合；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.032
胆道结石是临床常见病、多发病，在我国发病率有上升趋势，治疗仍以手术为主［1］。随着胆道镜技术的普及与发展，腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石在临床普遍推广，并取得满意疗效，但仍有少数病人由于结石巨大、铸型、嵌顿等原因，利用单纯胆道镜难以取出或术后残石率高而需再次手术［2］。我院2010年10月～2013年6月对13例胆总管嵌顿结石的病人实施了腹腔镜联合胆道镜钬激光胆总管碎石术，效果满意。现将该手术配合及护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组13例，男5例，女8例。年龄34～68岁，中位数年龄51.3岁。全部病例均表现为反复右上腹痛，其中伴有黄疸、发热5例。术前均经腹部B超、CT、磁共振胆胰管造影(MRCP)检查，确诊为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管结石单发或多发，胆总管直径10～16 mm。
1.2手术方法全麻后，常规皮肤消毒，采用四孔穿刺法进行操作。先分离胆囊管，显露胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，并分别施以Hem-lok夹及钛夹。解剖胆总管，自前壁切开约1 cm的切口，从切口处置入纤维胆道镜探查胆管。对胆总管嵌顿结石首先采用取石网篮进行操作，失败后遂采用胆道镜直视下钬激光碎石。经过反复碎石，原结石碎裂成细小结石，取石网篮安全取出及自行冲洗排出。随后，胆道镜再次探查，胆总管通畅，结石完全排出。胆总管切口处放入T管，3/0可吸收线缝合固定。最后切除并取出胆囊，置入腹腔引流管，停气腹，排净CO2，缝合穿刺孔及固定引流管。
1.3结果手术时间90～180 min,平均约115 min,术中无麻醉及手术并发症。术后给予抗感染、补液、保肝、退黄处理，病人恢复良好，术后7～9 d出院。术后2周左右复查胆道造影无结石残留，胆总管下段通畅，术后1月左右拔除T管。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前访视及评估术前1 d访视病人,向病人及其家属宣教术前准备及注意事项、禁食禁饮情况。评估病人的病情、既往史、手术史、过敏史，根据病情做好术前准备。
2.1.2心理护理护理人员访视病人时态度亲切、热情。首先向病人作自我介绍，然后再介绍手术室的环境以及腹腔镜联合胆道镜探查手术的过程、方法、安全性和可靠性，以解除病人的紧张和恐惧心理，增强其治疗信心，以便更积极地配合手术。
2.1.3物品准备（1）仪器设备。腹腔镜显示系统、冷光源、气腹机、胆道镜显示系统及光源、钬激光碎石机、高频电刀、吸引器。（2）特殊用物。纤维胆道镜、200 μm 钬激光光纤、取石网篮、加压输液袋、5F输尿管导管、Y型冲洗管、软袋装生理盐水（1000 ml/袋）。（3）常规用物。腹腔镜胆总管探查器械、腹腔镜光缆及气腹管、一次性穿刺器、3/0可吸收线、T管及腹腔引流管。
2.1.4手术间准备（1）由于钬激光高功率的装置要求，应将其置于配有30A电源插座的房间。（2）手术间空气洁净度1000级，钬激光操作环境要求为相对湿度40%～60%，温度10～25 ℃［2］，实际可调节为23～25 ℃。另外，由于手术所需仪器较多，应选择较为宽敞的手术间进行。
2.2术中护理
2.2.1巡回护士配合（1）由于该手术所需仪器设备繁多，布局上要做到合理摆放，既要保证术者清晰、高效的操作，又要确保充分的手术和活动空间。腹腔镜显示系统置于手术床头端，胆道镜显示系统紧靠其斜侧面并与主刀医师相对，钬激光碎石机放置于主刀医师侧近床尾，高频电刀、吸引装置则置于助手侧。所有仪器使用前开机检查，保证性能良好。(2)病人入室后,与麻醉医师、手术医师共同核对病人信息，确认无误后，建立静脉通路，协助麻醉，皮肤消毒铺单后摆放头高脚低、左倾30°体位。（3）连接腹腔镜系统各管道，设定气腹压12~13 mmHg，气腹流量5 L/min，并调节合适的光源亮度。由于此项手术所需时间较长，需长时间输入CO2，所以术中应严密监测生命体征及SaO2，PCO2的变化，严防高碳酸血症的发生。（4）灌洗液的准备。备好生理盐水2袋，加套加压输液袋接Y型冲洗管和胆道镜灌洗孔相接，保持持续冲洗。(5)钬激光的设置。术中使用200 μm激光光纤，设置能量（ENERGY）1.0 J，脉冲频率（RATE）10 Hz；根据需要调整瞄准光的亮度大小（AIM BEAM）。所有参数设置完毕，按“READY”键，踩踏脚踏即可发射激光。（6）预防低体温。由于手术时间较长，而且需要大量的灌洗液，所以术前应将室温调高至23 ℃以上，病人身下加垫保温毯及输液加温等措施，以预防术中低体温的发生。
2.2.2器械护士配合（1）提前20 min洗手，备物齐全，排列整齐。（2）熟悉手术步骤，准确传递手术用物。（3）钬激光光纤拆装上台后，应先检查光纤是否完整，确保没有扭结及折断。使用中切勿钳夹光纤固定，并且时刻监督医师的操作，防止折断光纤。（4）碎石前，应先备好5F输尿管导管，并剪去盲端，插入胆道镜操作孔中作为导引鞘，可缓冲胆道镜过度弯曲操作时对光纤的剪切力，防止其被折断；即使光纤意外折断，断端在胆道镜镜体内，由于导引鞘的隔离作用，防止了误发激光时对胆道镜产生破环。（5）碎石时应根据瞄准光进行操作，如看不到指示光，可能光纤已被损坏。损坏的光纤不仅对胆道镜甚至对手术人员也会造成极大的伤害，尤其是对眼睛的伤害。所以，激光工作时，不要直视激光产生的出口及光纤，必要时佩戴专用的防护眼镜，避免发生眼睛灼伤。（6）手术过程中，应严密监督医师的操作，严格遵守各种仪器的操作规程，防止精密、贵重仪器被损坏。
2.3术后护理术后2 d，巡回护士到病房回访，了解病人的切口情况，恢复状态以及手术期间的感受等，解答病人的疑虑，指导其饮食及功能锻炼，促进术后的康复。
3讨论
胆总管下段嵌顿结石,常伴发胆管炎及梗阻性黄疸，给病人造成严重损害［3］。嵌顿结石常因位置低且不易松动，易造成手术困难，即使配合胆道镜也常难取出或取不尽。以往腹腔镜联合胆道镜胆总管取石失败，只能转为开腹手术直接取石，甚至行十二指肠及奥狄氏括约肌切开取石。这不仅使手术范围扩大，耗时长，破坏了括约肌的功能，而且极易发生医源性胆管损伤、胰腺炎及十二指肠的损伤。
钬激光是20世纪90年代问世的一种新型外科手术激光，在腔镜中可通过软光纤传送到达人体内部进行工作。其对组织穿透度非常小，脉冲持续时间短，远远小于组织的热传导时间，因此，对周围组织的热损伤较小，工作时以血液和水为递质，产生的能量使光纤和结石之间的水汽化，产生微小的气泡将能量传至结石，可以粉碎各种成分及密度的结石。钬激光可应用于各种外科医疗领域，尤其在泌尿系统结石中的应用最为广泛。近年来，胆道镜直视下钬激光治疗肝内外胆管结石多有报道［4，5］，但腹腔镜联合胆道镜钬激光胆道碎石术的报道较少。此项手术仪器设备昂贵，对手术人员的要求也较高，不仅要求术者有熟练的操作技术，也要求护士的默契配合。
3.1光纤的选择及功率的设置由于胆总管细长，操作空间狭小，胆总管结石又多为胆固醇或胆色素结石，容易被粉碎。所以，建议使用200 μm的光纤较为安全，最大功率不超过10 W，既能有效碎石，又能避免对胆总管的损伤。能量可设置为0.8~1.0 J，脉冲频率为8~10 Hz。过高能量的激光束有可能会发生折射,损伤软镜镜头，也易损耗光纤［6］。另外，200 μm的光纤直径最小，越细的光纤越柔软，更易于在胆道镜中进行操作。
3.2胆道镜及钬激光光纤的保护胆道镜是精密贵重仪器，钬激光光纤也价格昂贵。光纤易折断，而且折断后误发射激光又易导致胆道镜甚至手术人员的损伤。因此，在操作中不能钳夹光纤固定于手术单上，穿过胆道镜应加套输尿导管作为导引鞘，隔离光纤与胆道镜。操作时，光纤与输尿管导管一并超出镜头约1 cm，光纤再略微超出输尿管导管0.5 cm。这样，即使激光束反射，由于输尿管导管的保护，也不易损伤胆道镜镜头。
3.3灌洗液的准备水是传递激光能量的递质，在碎石过程中要保持持续灌洗。为防止中途换水而断流，可采用Y型冲洗管同时接于2袋生理盐水上，交替使用。碎石过程中易产生“沙云”，故在生理盐水袋外加套加压输液袋，给予适当压力以加大灌洗量，及时冲走胆泥及炎性絮状物，保证术者视野清晰，确保安全碎石。
3.4预防低体温术前应调节室温23 ℃以上，身下加垫保温毯或循环水毯及采用输液加温等措施。此类手术应注意不宜使用加温或温度偏高的灌洗液进行保温。虽然钬激光的热传导时间较短，热损伤较小，但还是会产生一定的热量。生理盐水灌洗液的作用不仅是传递能量的介质，而且持续灌洗，可带走碎石并为治疗区域提供冷却。使用温度偏高的灌洗液可能会导致胆总管充血、水肿及发生不可逆的热损伤。
总之，双镜联合钬激光碎石术治疗难取性胆总管结石疗效满意。腹腔镜及胆道镜技术在胆道结石中的治疗具有微创优势，而钬激光碎石技术使胆道镜的功能更加完善，大大降低了取石难度，为胆道复杂性结石的治疗提供了一个新的选择,值得临床推广。手术室护士在配合过程中不仅要掌握腹腔镜及胆道镜的操作要点，还要熟悉钬激光的性能、使用注意事项以及配合该项手术的特殊要求，密切配合医师操作，使手术安全、顺利地完成。
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参考文献
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（收稿日期：2013-09-24）
（本文编辑 肖向莉）