李宁
摘要目的：总结小儿先天性心脏病术后心包纵膈引流管的整体护理措施。方法：对340例小儿先天性心脏病术后心包纵隔引流管患儿给予护理干预，观察其临床效果。结果：本组1例患儿因多脏器衰竭死亡，发生乳糜胸1例，大出血1例，未发生因心包纵膈引流管护理不当而导致的急性心包填塞、意外拔管、堵管或滑脱等不良事件。结论：对术后患儿引流管进行严密的观察、科学合理的护理可有效减少引流管合并症发生，改善患儿预后。
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关键词 先天性心脏病；心包纵膈引流管；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.047
先天性心脏病是先天性畸形中最常见的一类，主要是由于心脏在胚胎发育期（即妊娠前3个月内）大血管或心脏的形成障碍造成局部异常解剖结构，或者在胎儿出生后应在一定时间内关闭的血液通道未能及时关闭所造成的一类疾病［1］，主要表现为发育不良、心功能不全、发绀等现象［2］。该类疾病中除小室间隔缺损可能自愈外，绝大多数患儿需手术治疗。现对340例先天性心脏病术后患儿心包纵膈引流管的整体护理干预方法报道如下。
1临床资料
选取我院2012年1月~2013年1月收住先天性心脏病患儿340例，其中男240例，女100例。年龄2个月~10岁。病变类型：房间隔缺损修补术45例，室间隔缺损修补术182例，主动脉瓣缩窄矫治术后10例，肺动脉瓣狭窄矫治术后18例，右室双出口矫治术后6例，法洛四联症55例，房室通道矫治术后8例，肺静脉异位引流矫治术后14例，大血管错位矫治术后2例，均行手术治疗，且术后均安置心包纵隔引流管。
2观察与护理
2.1妥善固定将心包纵隔引流管用医用胶带牢固固定于患儿胸部或腹部皮肤上，防止因患儿躁动、翻身而造成引流管意外拔出，并于引流管处做明显标记，注明插管时间。将水封瓶悬挂于患儿床底架处，注意保持合适的引流管长度，以能使患儿翻身为宜，定时观察，防止引流管受压、脱开或折曲。对于躁动患儿或全麻未醒者应酌情使用约束带。
2.2保持引流管通畅引流管不畅的常见原因主要有胸壁切口偏小、引流管放置不当、引流管扭曲、引流管近端侧孔暴露在外、血块堵塞、包扎切口时使引流管受压等， 护理人员应对引流管畅通情况进行严密观察，一旦发现引流管堵塞，应立即向医师报告，及时处理。当患儿心包内积血超过150~250 ml时可迅速引起急性心包填塞［3］，威胁患儿生命，护理人员应立即配合医师将血块经引流管吸出，如无法吸出时则应立即将剑突以下切口缝线拆除，用手指扩开切口，排出患儿心包内积血，对症状严重的患儿应做好再次开胸止血的准备。
2.3正确挤压心包纵隔引流管术后要经常挤压引流管，特别是在术后6 h内，要每隔30 min挤压1次，尤其是对于应用止血药物的患儿，更要注意对引流管进行挤压，以免血块堵塞引流管口，引起心包填塞。挤压时可使用止血钳或徒手挤压。使用止血钳挤压时应使用2把无齿止血钳在距引流管插管处10~15 cm处进行挤压， 距离不宜太近或太远，以免引起患儿疼痛或影响挤压效果［4］，2把止血钳应前后排列，交替松开，向下顺延挤压，反复操作，则可使积液自引流管中排出。徒手挤压时用左手于近皮肤处捏紧引流管，右手顺引流管向下挤压而产生负压，然后交替松开双手，反复进行，可借管腔内产生的负压吸出积血。
2.4观察引流量及性状常规术后3 h内有较多引流液，其后引流量逐渐减少，引流液的颜色逐渐变淡，一般由鲜红色逐渐变为淡红色，直至变为无色液体。在术后5 h内，应严密观察引流液的量及性状，记录每小时引流量，并在引流管上标记，5 h内引流总量不应超过400 ml。如引流量较大，引流液颜色呈暗红或鲜红色，黏稠易凝， 且无明显减少趋势，则可认为胸腔内存在活动出血点，常需行二次开胸手术以完善止血。
2.5鼓励咳嗽、咳痰咳嗽有利于胸腔内液体的引流。 护理人员应鼓励患儿做深呼吸运动和有效咳嗽，以增加胸腔内负压，尽早排出胸腔内的积气积液和肺内痰液， 促使肺膨胀以及恢复胸膜腔负压， 防止发生肺不张等现象。另外，胸腔置管以及手术刺激均可使患儿膈肌和肋间肌运动严重受限，降低肺组织的弹性回缩力，造成分泌物积聚在支气管和肺泡内， 有效咳嗽可促使分泌物的排出。
2.6疼痛护理术后切口及呼吸运动刺激引流管均可引起剧烈疼痛，患儿年龄较小，耐受力较差，常不能忍受上述疼痛，导致患儿不能得到充分休息， 心率增快，氧耗量增加， 进一步对心功能的恢复造成影响。因此，有必要对患儿施行术后镇痛。本组患儿均给予芬太尼、吗啡或甲氧氯普胺加入生理盐水稀释，采用自控镇痛泵止痛， 效果满意，患儿术后恢复良好。
2.7拔管护理拔管指征：术后3 d，每天引流量小于30 ml，引流液颜色变淡，无气体排出，肺膨胀良好，患儿无呼吸困难，肺部听诊呼吸音清晰，X线显示无肺不张，即可将引流管拔除。拔管前应给予患儿心理辅导，说明拔管的原因，以利于患儿配合［5］。拔管时动作要迅速， 嘱患儿深吸气，然后屏气至引流管拔除。插管处切口用无菌纱布按压，同时将线拉紧并打结，以防造成气胸。如发现切口存在异常情况如出血、漏气、漏液等，应立即告知医师做相应处理。
3结果
本组1例患儿因术后多器官衰竭死亡，该患儿2岁，为低体重出生儿，术后3 d出现高热，体温最高达40 ℃，高热2 d后出现少尿、咳嗽、呼吸困难，虽给予积极治疗，患儿仍出现多器官功能衰竭死亡。1例患儿出现乳糜胸，该患儿在拔管后第3天突发食欲不振、呼吸困难， 给予X线检查示胸腔内中等量积液， 遂给予胸腔闭式引流， 引流出乳糜样淡黄色液体， 首日引流量为230 ml，第2天引流150 ml，引流量于48 h后逐渐减少，引流同时补充血浆， 并给予患儿高蛋白质、高糖、低脂肪饮食，于第14天拔管，术后3~6个月复查无再发乳糜胸。1例患儿因术中止血不彻底导致大出血，该患儿6岁，行室间隔缺损修补术后2 h引流血液250 ml，颜色鲜红，患儿出现血压下降、烦躁、面色苍白症状，给予快速补液同时行二次开胸止血后病情稳定。其余患儿均未发生因引流管护理不当而造成的心包填塞、堵管、滑脱或意外拔管等不良事件，恢复良好，对相关危险因素提前采取了预防措施，取得了满意的临床疗效。
4小结
心脏手术由于操作复杂、部位敏感、创面较大、出血较多， 危险性较大，若要取得良好的疗效，不仅需要成功的手术，更需要术后严密的观察和护理。其中心包纵膈引流管的护理是心脏术后护理的关键，因为一旦心包纵膈引流不畅，极易引起急性心包填塞，威胁患儿生命安全。临床上常见导致引流管不畅的原因主要有引流管放置不当、引流管扭曲、引流管近端侧孔暴露在外、血块堵塞、胸壁切口偏小、包扎切口时使引流管受压等。在临床护理工作中，应针对上述问题，施行积极的护理措施，如定时检查引流管，经常挤压引流管，保持良好的引流体位，严格执行无菌操作，避免相关并发症的发生。
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参考文献
［1］张婧，黄国英.先天性心脏病病因和预防的研究进展［J］.中国循证儿科杂志，2012，7(3)：231-238.
［2］李莉，夏柳勤，朱明丽.体外循环术后心包纵隔引流管的无缝隙管理［J］.护理学报，2012，19(2B)：51-53.
［3］奉华艳.小儿先天性心脏病心内直视术后380例引流管的护理［J］.中国误诊学杂志，2010，10(29)：7266-7267.
［4］黄朝芳，王小为，陈鸣凤.心脏术后心包纵膈引流管的观察及护理［J］.海南医学，2010，21(2)：132-133.
［5］陈学銮，田丽红.362例小儿先天性心脏病直视手术后引流管的护理［J］.徐州医学院学报，2008，28(12)：864-866.
（收稿日期：2013-10-25）
（本文编辑 白晶晶）