汪祝敏 刘红梅 王音
摘要目的：探讨关节置换术术后感染相关因素，以便采取相应的控制措施，降低医院感染的发生率。方法：收集我院关节外科2008年1月~2012年12月行关节置换手术4950例患者的临床资料，对术后切口感染的53例患者进行感染相关因素分析，按手术间分类、参观人数、是否接台以及手术中手术刀使用时间进行分析。结果：手术室相关因素中参观人数、手术刀使用时间与术后感染密切相关，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：术中限制手术参观人数、提高护理熟练程度以及医护配合程度可降低关节置换术术后感染几率。
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关键词 手术室；相关因素；关节置换术；术后感染
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.055
Analysis of related factors of operation room infection in joint replacement surgery
WANG Zhu-min，LIU Hong-mei，WANG Yin
(Eastern Hospital of Sixth People′s Hospital，Shanghai201306)
AbstractObjective：To explore the related factors of infection after joint replacement surgery，in order to take appropriate control measures to reduce the incidence of infection in hospitals.
Methods：4950 patients with arthroplasty were collected from January 2008 to December 2012，53 cases of wound infection medical records were analyzed，access to information associated with surgery，according to classification of the operating room，the number of visitors，whether the then surgery， and time as a surgical scalpel to study the factors of operating room infection.
Results：Among the operating room nursing related factors，the number of visitors，scalpel time were closely related with postoperative infection，the differece was statistically significant (P<0.05).
Conclusion：Limit the number of operation visitors during the operation，improve nursing skill level and the cooperation degree of doctor-nurse can reduce the infection risk of joint replacement surgery.
Key wordsOperation room；Related factor；Arthroplasty；Postoperative infection
手术室是医院对患者实施手术治疗并担负抢救工作的重要场所，护理工作与患者的生命息息相关。在手术后的不良反应中，切口感染较为常见。随着麻醉方式、仪器设备、手术器材的发展，手术量不断增多，连台手术的开展，传统手术室护理管理模式对于医院感染控制的不力也就越来越突显［1，2］。近年来，随着人们生活水平的提高以及手术技术的不断发展，关节置换手术越来越多，然而其对无菌要求严格，术后一旦发生医院感染，可引起严重并发症。为了解我院关节置换手术患者医院感染的手术室相关因素，以采取相应的控制措施，降低医院感染的发生率，对我院关节置换术后53例手术感染的住院患者进行相关因素分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择我院关节外科2008年1月~2012年12月行关节置换手术患者4950例，依据术后临床表现及切口愈合情况确诊发生医院感染53例，男33例，女20例。年龄52～73岁，平均65岁。髋关节35例，膝关节16例，其他2例。
1.2方法对切口感染病案进行调查，查阅了与手术有关的资料，按手术间分类分析手术室感染的因素，分为普通无菌手术间、层流手术间；按参观人数（手术实习、见习人员）分析手术室感染的因素，分为参观人数≤2人、≥3人；按是否接台手术、一台手术中手术刀使用时间分析手术室感染的因素。
1.3统计学处理采用PEMS 3?1统计软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
手术室的医院感染管理工作直接影响到手术的医疗安全，手术的医疗质量是外科医疗质量的保障［3］。术后感染是外科手术最常见的并发症，发生率在15%~30%，不但增加治疗费用，而且影响手术的成功率［4-7］。常见的医院感染因素包括：(1)内源性。滥用抗生素导致免疫力低下。(2)外源性(交叉感染)。患者与环境、患者与患者、患者与医务人员、患者与陪伴探视人员之间交叉感染。(3)医源性。侵袭性操作(手术、穿刺、各种插管、体内放置器械等)［8］。手术相关的常见感染因素包括：(1)手术过程中医护人员无菌操作是否到位。（2）手术中使用器械及用物消毒灭菌是否合格。（3）手术的术式选择是否正确。（4）手术患者择期是否合适。（5）手术室室内环境是否达标。（6）手术开始后隔离措施执行是否到位等［9］。
3.1手术室管理因素手术室安全环境消毒可以达标，但隔离工作不到位，致使消毒达标的室内环境很快被污染。加强手术室的隔离工作，手术室大门设立隔离电动门；门口增加 接送患者推车、平车及手术病号服；手术用的刷手衣和限制区使用的拖鞋为一人 一用一消毒或灭菌；手术患者全部由推车接送，而且内外推车明确区分使用［10］。既可达到隔离的目的，同时又可以提高服务质量，避免医疗安全隐患。调整手术室布局，开放3条通道(患者、工作人员、用物)，不得逆流。同时，完善器械灭菌的监测工作，使之达到国家法定标准的要求［11］。由于手术间内部配置不同，手术室过度使用，致使接台时室内环境消毒不能达到满意效果，存在环境传播的医院感染隐患［11］。本研究显示，接台手术医院感染发生率为1.07%（38/3562），而非接台手术发生率为1.08%(15/1388)，提示接台手术医院感染发生率更高，但没有显著统计学差异。
3.2手术环境因素空气污染是术中外源性细菌种植的主要来源。有文献报道，手术室菌降落的数量在手术过程中有明显变化，开始时降落量最大，结束时又出现一个高峰值，这说明人员流动是手术室空气污染的主要因素［12］。手术护士必须在手术开始前将术中所需一切物品带入室内，各种操作动作要轻柔，并减少对患者的翻动。严格控制参观人数，尽可能减少在室内来回走动或从一手术间走到另一手术间，决不允许从感染手术间走到骨科手术间，参观者与手术医师保持30 cm以上的距离。本研究中，参观人数3人以上的手术发生手术室感染的比例明显高于参观人数2人以内的手术，说明参观人数增加时，由于参观者本身携带的细菌，可对手术造成一定程度的污染，增加了手术室感染的发生率。各种手术物品的灭菌也是预防切口感染的关键。对预计手术较复杂，时间估计超过3 h者，尽量安排在第一台，使用层流手术间，减少接台次数。非层流手术间除每天常规消毒3次外，每台手术后再消毒0.5 h。如必须接台，手术室应限制其他人员进出该手术间，以减少工作人员走动。接台手术须遵守先无菌后有菌原则。严格控制外带物品，如器械商外包装袋、患者外衣等，以减少手术室的污染。
3.3手术操作因素手术本身的侵袭性操作使患者的抵抗力下降，是造成关节置换手术医院感染的重要因素，其原因与手术切口深、侵袭性操作多、手术难度大、切口长时间暴露且牵拉操作多、组织损伤重有关［13，14］。手术切口的细菌污染30%是由于手术室中细菌直接落入而引起，时间越长，落入切口的几率和数量就越多，造成手术及各种医疗器械空气污染的几率也增大。同时，由于长时间手术，患者多伴有创伤面积大，局部出血及局部血肿等，从而降低了全身和局部抵抗力，患者切口感染率增加［15］。本研究提示，超过3 h的手术，医院感染发生率将大幅增加。因此，有效地缩短手术时间能够降低医院感染发生率。手术室护理工作中，需要注意：(1)手术室护士应在手术开始前与患者进行良好的沟通，并进行恰当的指导，以减少患者恐惧，讲解术中注意事项，对患者进行必要的术前健康教育，取得患者配合。(2)医护配合。各专业组与各专科医师长期配合，形成固定的工作搭挡。同时建立外科医师个人手术习惯档案，提高手术配合的默契及熟练程度，根据外科医师个人手术习惯档案，可增配特殊器械，方便医师顺利完成手术。尽可能地避免因手术台上物品准备不齐而延长手术时间及配合不默契而导致的手术时间延长。(3)要熟练掌握关节外科常用设备的使用流程、维护保养，出现小故障的排除技能知识、排除方法，以便及时排除术中出现的小故障。本研究结果表明，术中参观人数、手术刀使用时间与手术室感染密切相关，因此术中限制手术参观人数、提高护理熟练程度以及医护配合程度可能降低关节置换术术后感染几率。
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（收稿日期：2013-08-03）
（本文编辑 冯晓倩）