作者单位：050082石家庄市中国人民解放军白求恩国际和平医院肝病科
张艳新：女，本科，主管护师
张艳新 张春梅
摘要目的：探讨静脉输液评估模式在肝病临床护理中的应用效果，便于提高静脉输液质量，增加穿刺成功率，减少静脉炎发生。方法：选择2012年6~12月收治的肝病静脉输入药物的患者260例为研究对象，随机分为对照组和观察组各130例，对照组按传统模式进行输液，观察组采用静脉输液评估模式进行输液，采用静脉输液量表进行效果评价。结果：观察组效果显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：采用静脉输液评估模式提高了输液穿刺成功率，满足了患者治疗需求，提高了患者满意度。
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关键词 评估输液模式；肝病；静脉穿刺doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.080
The application of programmed mode of intravenous infusion in patients with liver disease
ZHANG Yan-xin,ZHANG Chun-mei(Bethune International Peace Hospital of People′s Liberation Army,Shijiazhuang050082)
AbstractObjective: To explore the application of intravenous infusion assessment model in liver disease in clinical nursing, so as to improve the quality of intravenous infusion, increase the success rate of puncture, reduce the occurrence of phlebitis. Methods: Intravenous drugs in patients with liver disease of 260 cases from June to December in 2012 as the research object, randomly divided into control group and observation group with 130 cases in each group, the control group according to the traditional mode of infusion, the observation group received intravenous infusion evaluation mode of infusion by intravenous infusion, scale effect evaluation. Results: In the observation group was significant better than that of the control group, there was significant difference between two groups (P<0.05). Conclusion:The venous transfusion evaluation model to improve the infusion puncture success rate, to meet the treatment needs of patients, improve patient satisfaction.
Key wordsProgrammed mode；Liver disease；Venipuncture
肝病患者由于肝功能减退，凝血酶原、纤维蛋白原和凝血因子的合成受到影响，为了避免反复穿刺造成的皮下出血、淤血，提高静脉穿刺成功率，减轻患者痛苦，增加患者满意率，我们对肝病患者的传统输液方式改进为评估模式输液治疗，效果满意。现报道如下。
1临床资料
选择2012年6~12月收入院的肝病患者260例为研究对象，按床位序号随机分为对照组（本病区1~30床）和观察组（本病区31~60床）各130例，男154例，女106例。年龄17~74岁。两组患者均是肝病静脉输液患者，其中病毒性肝炎、肝硬化腹水、上消化道出血、肝性脑病、重症肝炎、肝癌患者。平均住院天数26.9 d。
2方法
对照组随机排班，不固定护士输液，观察组为本科室固定的责任护士输液，并采用静脉输液评估模式进行输液，具体内容如下：
2.1评估输液模式评估患者的身体状况、年龄、诊断、并发症、置管部位血管条件、穿刺部位周围情况、预期穿刺部位皮肤的条件、静脉穿刺史、输液治疗的类型、持续时间和患者的意愿，实施个体化静脉输液护理。了解肝病患者输液的目的、疗程、肝病常用药物的特性。
2.1.1了解输液药物的酸碱度(pH值)正常人血液pH值为7.35~7.45，pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性；pH>9.0为强碱性，超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜，造成静脉炎。当药物pH值超过人体正常值时，在有充分血流下，血液可将药物的pH值缓冲到正常范围，输注越慢，缓冲效果越好。所以在应用酸性或碱性药物时，应缓慢滴注或采用深静脉给药，以防止静脉炎的发生。
2.1.2了解所输药液的浓度梯度(渗透压)药物渗透压越高，静脉刺激性越大。高度危险：渗透压>600 mOsm/L；中度危险：渗透压400~600 mOsm/L；低度危险：渗透压<400 mOsm/L。研究证明，渗透压>600 mOsm/L的药物可在24 h内造成化学性静脉炎。常用药物渗透压：阿霉素渗透压280 mOsm/L，5-FU渗透压650 mOsm/L，3%NACl渗透压1030 mOsm/L，甘露醇渗透压1098 mOsm/L，5%碳酸氢钠渗透压1190 mOsm/L，50%葡萄糖渗透压2526 mOsm/L。
2.1.3滴注速度输液速度应根据病情、输液总量、输液目的和药物性质等情况确定。概括起来，可分以下几类情况：(1)一般速度。慢性肝病为了输入某些液体，如抗生素、维生素、止血药、治疗肝脏保肝药物，一般速度为5 ml/min左右，即60～80滴/min。（2）快速。急性上消化道出血、严重脱水患者，如心肺功能良好，一般以120滴/min左右的速度比较合适［1］，全日总输液量宜在6～8 h完成，以便输液完毕后患者得以休息。（3）慢速。心肺疾病、小儿及老年人输液者均宜以缓慢的速度滴入。一般要求在2～4 ml/min以下，有些甚至需要在1 ml以下。（4）随时调速。根据治疗需要随时调节滴速。
2.1.4输液温度、稀释浓度、光度（1）输液温度。输入的液体温度过高，刺激血管引起疼痛；过低，则会引起患者的寒战。静脉输液最佳温度34 ℃。必要时应用恒温输液加温器。（2）稀释浓度。外周小静脉血流速度为1 ml/min，当5 ml/min（300 ml/h，60滴/min）或8.3 ml/h（500 ml/min，80滴/min），液体流速>血流速度，如此时输注较刺激性药液，则血液回流受阻，血液稀释药物的能力下降，甚至为零，可导致渗出引起化学性静脉炎。（3）光度。在保存、使用药品时，应以该药品的说明书作为标准，并采取相关措施，避免药物在光照下发生变性或降解，影响药物疗效，或导致光变态反应和光毒性反应的发生［2］。
2.1.5穿刺部位评估根据静脉输液治疗方案，选择的静脉能满足治疗输液量，并能提供必要的血液稀释。（1）指端静脉。在其他静脉无法穿刺的情况下可选用此部位静脉，仅适用于短期治疗。（2）手背静脉。可作为首选静脉进行穿刺。（3）前臂头静脉。此部位为最佳静脉输液通路。（4）贵要静脉、肘正中静脉。多用于静脉取血和用于置入PICC。（5）前臂正中静脉。这一部位不做穿刺首选静脉［3］。
2.1.6穿刺工具的评估资料显示［4］，不同穿刺置管方法、不同型号、不同材质构造的留置针对一次置管成功率、血管损伤程度、留置时间及使用效果均有影响。（1）外周静脉输液。头皮钢针留置2~4 h，适用于肝功能损害较轻、输液疗程较短者。（2）静脉留置套管针。套管针留置72~96 h，适用于反复静脉穿刺、输液小于1个月的急慢性肝病患者，如肝硬化、肝性脑病的患者，这样可避免反复穿刺带来的痛苦和恐惧，也有利于血管的保护和急救，同时减轻护理人员的工作量，提高护士工作效率。（3）经锁骨下静脉穿刺（CVC）。适用危重患者快速补液、输血、静脉营养、造血干细胞的输入，如肝硬化合并上消化道大出血、肝性脑病，输液2~4周。（4）PICC。适用于肝硬化晚期、肝癌患者、长期住院、血管条件差、输入刺激性强的抗肿瘤药物。（5）还要根据患者的病情需要、意愿、经济条件，选择合适的穿刺工具。
2.1.7执行穿刺者的评估护理人员应从一个熟练的操作者变成一个有判断力、有决断力的思考者，严格遵循无菌操作原则，采用正确的消毒方法。头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围5 cm×5 cm；静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围8 cm×8 cm；PICC穿刺的皮肤消毒范围10 cm×10 cm。穿刺方法：肝病患者因长期反复静脉输液，大部分浅静脉被破坏，加之胃肠道消化吸收能力下降，致摄入不足或肝硬化合并消化道出血、水肿、腹水致有效循环血容量下降，均使静脉穿刺难度加大。穿刺时见回血后针尖已完全进入血管，再平行进针近乎盲穿，容易穿破血管壁导致穿刺失败。若见回血，即停止进针，利用针芯的支撑作用可妥善送入软管［5］，以提高静脉穿刺成功率。
2.1.8穿刺后的护理穿刺成功后要观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛。肝硬化患者因凝血功能障碍，拔针后穿刺部位往往会出现青紫，影响下次静脉穿刺，应在针头拔出血管壁后沿血管走向纵行按压，这样可将进皮肤和血管的两个针眼同时按压住，按压时间应延长到15 min，从而减轻局部血管淤血和穿刺部位皮肤青紫的发生。置管患者要掌握正确的冲封管技术，套管针用2~5 ml稀释肝素液（10~100 U）持续抗凝12 h。中心静脉置管采用脉冲冲管(定期冲管)，使用10 ml以上注射器用量为（导管容积+外接器具容积）×2，不强行冲洗导管，每周更换敷料和肝素帽。
2.2观察指标观察比较两组静脉输液管理模式的临床效果。
2.3统计学处理采用PEMS 3.1统计软件，计数资料采用两独立样本的χ2检验或χc2检验。检验水准α=0.05。
3结果(表1)
4讨论
4.1静脉穿刺成功率是影响患者满意度的重要因素评估输液模式要求在输液之前必须对患者进行整体评估，评价其适合选择哪条血管；选择什么样的穿刺工具；适合什么样的患者。应从患者入院起就开始对血管进行评估、计划，直至出院和出院后的血管应用。不但考虑一时，而且要考虑患者的长远，这是个观念问题，也是评估模式的关键。
4.2掌握输液的“五”度即掌握药物的溶透压、pH值、药物的刺激性和毒性、输注速度等，应引起临床医务人员的广泛重视。例如，药物渗漏不仅是穿破血管的问题，还存在药物刺激血管内膜，血管壁通透性升高，药物渗漏至血管外造成炎症和坏死。有的药物不能用外周血管，必须用中心静脉，即使你有高超的穿刺技术，如果选择血管或穿刺工具不当，也难免会出现不良后果。
4.3注重穿刺后的护理掌握肝病患者拔针按压的时间、置管后的护理，防止因护理置管不当造成患者置管时间短、发生并发症等情况，从而给患者造成不必要的痛苦和浪费。
总之，因肝病住院患者95%需静脉输液治疗，而长期反复静脉输液使大部分浅静脉血管被破坏，且肝病患者常合并消化道出血、水肿、腹水致有效循环血量下降，均使静脉穿刺难度加大。通过对肝病患者实施评估输液模式，预防了输液所带来的一系列问题，提高了患者满意度和穿刺成功率，满足了临床治疗需求，值得推广应用。
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参考文献
［1］刘光华，影响输液速度的因素及其调节方法［J］.护理实践与研究，2009，6（1）：87-90.
［2］章晓华，赵杨秋.浅谈临床输液药物避光问题及对策［J］.齐鲁护理杂志，2008，14(3)：2.
［3］赵改婷主编.输液治疗护理与实践［M］.北京科学技术出版社，2012:87.
［4］杨巧芳，席芳.不同构造留置针临床实用性的研究［J］.中国实用护理杂志，2011，27(7)：59-60.
［5］徐翠珍，徐明侠.循证护理在解决老年慢性肝病患者输液困难中的应用［J］.全科护理，2012，3(10)：7.
（收稿日期：2013-07-01）
（本文编辑 肖向莉）