作者单位：434020荆州市湖北省荆州市中心医院皮肤科
陈星荣：女，本科，主管护师
通讯作者：张丽
陈星荣 陈燕 张丽
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.090
疱疹样脓疱病(impetigoherpetiformis,IH)是一种少见的、病因不明的无菌性脓疱性皮肤病，多见于孕妇，常伴发全身症状和低钙血症［1］。我院皮肤科收治1例妊娠合并疱疹样脓疱病的患者，在皮肤科住院治疗24 d后，转入产科在改良式剖宫产下娩出一活女婴，出院后未见脓疱反复，现将救治过程中的护理方法报道如下。
1病例介绍
患者，女，24岁，2013年1月4日因全身红斑、脓疱伴瘙痒，门诊以妊娠疱疹收入院。体格检查：T：37 ℃，R 20次／min，P 88次／min，BP 120／70 mmHg，内科系统无异常，腹部隆起。产科检查：可扪及孕8个月大胎儿肢体，FHR 150次／min，宫高28 cm，腹围100 cm，孕34周孕1产0未产（WG1P0）,胎方位：先露头，浮，LOA。皮肤专科情况：头枕后、躯干、四肢水肿性红斑，其上针帽、针尖大小的密集脓疱为主；双大腿呈环状红斑，其上丘疱疹、脓疱、脱屑；腹部暗红斑片，融合，其上大量鳞屑，脓疱易擦破。病理镜下见：表皮角质层内可见中性粒细胞浸润，棘层上部可见脓疱形成，真皮层少量炎性细胞浸润，结合临床，诊断为疱疹样脓疱病。实验室检查：WBC 10.82×109／L，中性粒细胞8.61×109／L，红细胞3.14×1012／L，Hb 101.2 g／L；Ca 2.09 mmol／L，甲状腺过氧化物酶抗体4702 IU／ml，白蛋白24.9 g／L，A/G 0.56，血沉63 mm／h,C反应蛋白33.46 mg／L。血培养结果：经5 d培养无细菌生长。患者初次怀孕，顾虑糖皮质激素对胎儿的影响，拒绝行糖皮质激素+头孢类抗生素治疗，给予青霉素640万U静脉滴注，3%硼酸溶液湿敷。1月6~12日患者开始反复发热，体温最高达39.1 ℃，抽血培养送检；1月8~12日，连续5 d行丙种球蛋白(IVIg)25 g／d冲击治疗。患者四肢及背部大量新发针尖大小脓疱，感疼痛，脓疱数量及面积较前明显增多。1月12日请外院专家会诊，诊断疱疹样脓疱病，患者家属经过慎重考虑，治疗上改为:生理盐水250 ml+甲基强的松龙60 mg，生理盐水250 ml+头孢他啶3 g，5%葡萄糖250 ml+葡萄糖酸钙20 ml+维生素C 3.0 g静脉滴注；并行白蛋白营养支持治疗；局部皮疹处用紫草油、氧化锌粉扑用。7 d后，甲基强的松龙减量至40 mg，患者无发热，全身可见散在红斑丘疹斑块，其上少量针尖大小脓疱，原有小脓疱消退，伴脱屑；5 d后，甲基强的松龙减量至30 mg，患者无发热，全身原有红色斑块及小脓疱基本消退，伴少许脱屑，可见新发散在少许针尖大小脓疱。1月28日患者转入产科，专科检查：头枕后、躯干、四肢脓疱消失，可见散在色素沉着，少许红色丘疹。甲基强的松龙治疗用量30 mg／d。WBC 8.43×109／L，中性粒细胞5.73×109 /L，Hb 9.15 g／L；Ca 2.09 mmol／L；白蛋白32.2 g／L，A/G 0.98。2月4日患者孕37+1未产，颈部及腹部可见丘疹，在改良式剖宫产下娩出一活女婴，体重2850 g,身长50 cm。2月11日患者出院，继续给予强的松25 mg／d口服,以后每天减量5 mg。2月16日电话随访，强的松减量完毕，未见脓疱反复。
2护理
2.1保护性隔离安置患者在单间病房，病房通风换气良好，室温18~22 ℃，湿度50%~60%。患者躯干部脓疱擦破后，露出糜烂面，皮肤完整性受损，增加感染的机会；患者为妊娠晚期，保证孕妇的安全，即是保住了腹中的胎儿。做好病室的消毒隔离，床头柜、床护栏、地面每日用0.5%的含氯消毒液擦拭；保证床单位的清洁、干燥，床单、被套每日消毒更换；医护人员接触患者前后，做好个人手卫生。严格限制探视，固定每日1~2名家属陪伴，避免病原微生物带入。
2.2心理护理患者的病程长，对疾病知识缺乏认识，加上患者处于怀孕时期，感情脆弱、敏感，所以做好患者的心理护理极其重要。护士应该态度和蔼，加强与患者和家属的沟通，并且告知疱疹样脓疱病的相关知识，了解本病是可以治愈的，消除不必要的焦虑、紧张心理；鼓励患者树立战胜疾病的勇气和信心。在落实湿敷、换药、静脉穿刺等日常护理措施时，动作轻柔，尽可能减少患者的痛苦。
2.3皮肤护理穿宽松、全棉内衣，减少与皮肤的摩擦。修剪指甲，鼓励患者夜间双手戴手套，避免瘙痒时抓破皮肤。小脓疱融合、破溃露出大面积糜烂面，行1∶5000 PP溶液清洁创面后，凡士林包敷，包敷时要保护患者的隐私，并注意保暖；凡士林纱布包敷后，每天观察皮损情况，根据皮肤干燥和渗出情况予以更换［2］。患者体温最高达39.2 ℃，行物理降温（温水泡脚），并指导其适量饮温开水，出汗后及时更衣，避免受凉。
2.4饮食指导指导患者进食高蛋白质、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，如排骨汤、瘦肉、孕妇牛奶等，禁食鱼虾、海鲜等异种蛋白，避免加重皮肤的瘙痒，增强体质，提高机体抵抗力。
2.5药物指导长期使用大剂量糖皮质激素容易引起高血压、高血脂、高血糖、应激性溃疡、低血钾、骨质疏松等并发症［3］。遵医嘱每日监测血压，定期检查血糖、血钾，指导患者注重个人监测，如出现便血、乏力等异常现象，以及激素减量的过程中脓疱反复，及时联系医师处理。静脉滴注丙种球蛋白时，初始速度宜缓慢，及时观察并处理不良反应。
2.6产科护理产前指导患者每日自测胎动，如有胎动异常、阴道异常分泌物等现象，及时通知医师处理；定期做胎心监护，严密监测胎盘功能，胎心、胎动情况，一旦出现胎儿宫内发育迟缓、宫内窘迫的征象，需及时终止妊娠。分娩方式选择改良式剖宫产，防止下生殖道的感染。产后注意观察恶露情况；评估子宫底的高度，了解子宫的恢复情况。另外重点做好乳房护理，早期母婴接触，尽早母乳喂养。
2.7健康教育患过本病的妇女，再次妊娠可复发，并且病情加重，告知患者以后怀孕需提前检查。
3讨论
疱疹样脓疱病是一种好发于妊娠期妇女的严重皮肤病，其临床特点为在红斑基础上出现浅表、群集针帽、针尖大小的无菌性脓疱，并常伴有发热、腹泻、恶心等全身症状。王宝娟等［4］报道亦可发生于非妊娠期妇女和男性患者［4］。该病病因不明，治疗疱疹样脓疱病最常用的药物为甲基强的松龙，该药对胎儿影响最小［5］。本例患者治疗使用免疫球蛋白+青霉素过程中，患者病情加重，持续发热，脓疱数量及面积急剧增加，疾病凶险。另外，大剂量的甲基强的松龙对胃肠道的刺激，患者无法接受。治疗上我们给予甲基强的松龙+头孢他啶静脉滴注，白蛋白营养支持治疗，很快控制了患者的体温，原有小脓疱消退，仅见少许新发针尖大小脓疱。患者为初产妇，精神紧张、焦虑，在做好其心理护理的同时，皮肤护理及产科护理成为护理的重中之重。正确的治疗方案，积极有效的护理措施使患者痊愈出院。婴儿出生7个月时电话随访，其生长发育未见异常。由此可见甲基强的松龙短期治疗于妊娠后期疱疹样脓疱病患者的安全性，由于我们使用甲基强的松龙观察病例的局限，其使用时间、剂量有待进一步研究。
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参考文献
［1］Oumeish OY,Parish JL.Impetigo herpetiformis［J］.Clin Dermatol,2006,24（2）:101-104.
［2］陈星荣.药疹的临床表现、治疗及护理［J］.中国临床医生杂志，2013,1:57-58
［3］万媛，雷翠云，万清清．1例老年重症药物疹患者合并败血症的护理［J］.中华护理杂志，2007，42（1）：47-48．
［4］王宝娟，马国安，刘丽霞.疱疹样脓疱病1例［J］.中国麻风病杂志，2007,23（2）：471-472.
［5］Bozdag K,Ozturk S,Ermete M.A case of recurrent impetigo herpetiformis treated with systemic corticosteroids and narrowband UVB［J］.Cutan Ocul Toxicol,2012,31（1）:67-69.
（收稿日期：2013-08-19）
（本文编辑 崔兰英）