邱卫华罗春强莫捷华何锡志：增城市新塘医院广东增城511340
【摘要】目的
评价防旋股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail Anti-Rotation，PFNA）治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的临床疗效。方法自2011年6月~2013年6月，采用闭合复位、PFNA内固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折39例，男10例,女29例；年龄67~92岁,平均76?3岁。均为单侧闭合性转子间骨折，按Tronzo-Evans分型,Ⅲ型22例,Ⅳ型17例。结果手术时间50~85 min，平均65 min；术中出血?100~?250 ml，平均130 ml；39例患者切口均一期愈合，1例发生下肢深静脉血栓；骨折愈合时间10~16 w，平均12?3 w。Harris髋关节功能评分：优29例，良6例，中4例，优良率90%。结论PFNA内固定创伤小、操作简便、固定牢固，是治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的有效方法。
【关键词】髋骨折骨折固定术髓内股骨近端髓内钉老年人
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the result of proximal femoral nail anti-rotation to treat unstable intertrochanteric fractures in the elderly.
MethodsFrom June 2011 to June 2013, 39 elderly patients of unstable intertrochanteric fractures were treated with close reduction and PFNA fixation，there were 10 men and 29 women with a mean age of 76?3 years（67~92 years）. All cases were unilateral and closed fractures. According to Tronzo-Evans classification,22 cases were type Ⅲ，17 cases were type Ⅳ.
ResultsThe operation time of 39 cases was 50~85 min， with an average of 65 min. The volume of blood loss was 100~250 ml with an average of 130 ml. Operative incision of 39 cases were primary healing， and 1 case of deep venous thrombosis. Time of bone union was 10~16 weeks， with an average of 12?3 weeks. According to Harris hip function score system, there were 29 cases assessed as excellent, 6 cases as good and 4 cases as acceptable.
ConclusionFractures fixation with PFNA to treat unstable intertrochanteric fractures in the elderly is an effective method，with easy operation，less invasion and stable secure fixation.
【Key words】Hip fractures,Fractures fixation，Intramedullary,Proximal femoral nail anti-rotation,Elderly
【Author′s address】Xintang Hospital，Zengcheng City,Guangdong Province 511340 PRC?
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.023
老年股骨转子间骨折的发生率呈上升趋势，治疗棘手，死亡率高达15%~20%??［1］?。早期手术治疗被认为是减少卧床并发症、提高生活质量的重要方法??［2］?。AO/ASIF设计了PFNA,从2005年10月应用于亚洲，张殿英等??［3］?报道PFNA治疗转子间骨折的优良率达100%，陈泽峰等??［4］?研究认为PFNA适合合并症多的高龄股骨粗隆间骨折患者。有研究??［5-6］?报道PFNA更适于不稳定性股骨粗隆间骨折。2011年6月~2013年6月，笔者应用PFNA内固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折39例，现报道如下。
1资料与方法?
1.1一般资料?
本组39例，男10例，女29例。年龄67~92岁,平均76?3岁。均为单侧闭合性骨折，左侧21例，右侧18例；按Tronzo-Evans分型,Ⅲ型22例,Ⅳ型17例。致伤原因均为摔伤。合并糖尿病9例，高血压病21例，冠心病12例，骨质疏松症29例。受伤至手术时间：3～8 d，平均4?2 d。?
1.2治疗方法?
1.2.1术前处理入院完善胸片、心电图、心脏彩超、下肢血管彩超等检查后即行患肢的胫骨结节持续骨牵引，完善血常规及肝肾功能等检查，全面了解患者的健康状况；进行短期的内科强化治疗；动态评估患者全身状况及手术耐受性，控制手术适应症。?
1.2.2手术方式采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，健侧肢体固定在外展屈曲位，躯干向健侧倾斜，患肢行足部固定带伸直位牵引，尽量内收，以使大转子突出。牵引和闭合复位骨折，“C”型臂X线机透视确认复位效果，大转子顶点以上作3~5 cm的纵切口，逐层分离至股骨大粗隆顶点，进针点定于股骨大粗隆顶点的前中1/3，用三菱锥穿透骨皮质后钻入导针至股骨干，透视确定进针点位置好、导针位于髓腔内，导针引导下电钻近端扩髓，插入直径和长度合适的主钉，插入至合适深度并透视确定，在近端导向器引导下向股骨颈打入导针，透视确定导针位置及深度合适，导针引导下钻出骨道及打入螺旋刀片并锁定，在远端导向器引导下，拧入一枚远端锁钉。?〖HJ1.62mm〗
1.2.3术后处理术后加强护理，鼓励拍背和多饮水、主动咳嗽，术后预防感染，使用低分子肝素或利伐沙班预防下肢深静脉血栓。术后第二天即由驻科的专业康复医生指导，根据骨折类型、骨质疏松程度不同进行早期康复锻炼，术后3日起床活动，术后7日扶助行器下地活动。?
1.2.4随访每一患者均预留2个电话号码方便电话回访或信息提示，针对本地患者为主的特点，出院时通过预收X光片拍片费用，约定患者定期复诊，指导功能锻炼，术后督促患者正规使用抗骨质疏松药物治疗，降低再次骨折的发病率，随访6~12月，平均10月。 ?
2结果?
本组手术全部成功，手术时间50~85 min，平均65 min。术中出血100~250 ml，平均130 ml，有5例患者术后输注红细胞1~2 U。切口均一期愈合，无感染及软组织坏死。1例患者于术后13日出现下肢深静脉血栓，口服利伐沙班治疗后下肢肿胀完全消退；1例患者出现急性左心衰，转内科治疗后控制。骨折全部愈合，愈合时间10~16 w，平均12?3 w。按Harris髋关节功能评分标准：优29例，良6例，中4例，优良率90%，无髋内翻、螺旋刀片松动、切割股骨头等并发症。典型病例见图1。
注：图A~C：患者，女，83岁，Ⅲ型，术前、术后髋关节正位片及术后3日相；图D~E：患者，女，88岁，Ⅳ型，术前、术后髋关节正位片
3讨论?
3.1术前评估及内科强化治疗?
围手术期死亡及最常见的严重并发症几乎均发生于心血管系统??［7］?。入院即完善心肺功能检查，评估身体机能，进行短期的内科强化治疗，控制血压、血糖，改善心肺功能，严格控制手术适应症。?
3.2骨折复位的策略?
所有病例均闭合复位，术前采用足够重量（体重的1/6）的骨牵引，持续至少2~3 d，大部分患者术前复查床边X片见骨折基本复位，术中使用牵引床进一步复位并维持位置。股骨转子间骨折是关节外固定，对于老年患者，不需追求骨折端的解剖复位，治疗上意在恢复股骨的长度、对线和旋转排列，求得功能复位，尽量减少对骨折端血液供应的破坏，不扰乱骨折愈合的生物学环境。3.3PFNA的特点及操作体会?
PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用， 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4?5～9 mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，更适用于老年骨质疏松患者??［8］?。在手术操作中，为提高复位质量，缩短手术时间，减少局部损伤，有如下体会：①大转子顶端钻入导针位置合适后，以电钻高速打开近端骨质，若以手钻扩髓，在大粗隆粉碎的情况下开口位置易偏离，影响操作进程；②主钉要手动插入，可选择小一号的主钉，避免用力锤击打入造成骨折端的分离及成角移位。?
3.4骨折的综合治疗?
骨折后全身处于制动状态，骨吸收升高，骨形成受到抑制，骨丢失增加，每周骨丢失量约占全身量的1%。制动后创伤肢体废用是导致骨质疏松的主要原因??［9］?。尽快恢复伤肢的活动和负重功能，可促进骨质的结构和机械性能的重建、刺激成骨和钙的沉积。使用抗骨质疏松药物密钙息或福善美，补充活性D3及钙剂。?
深静脉血栓形成的三大因素：迟滞的静脉血流、静脉壁损伤及高凝状态。手术及创伤包含了此三种因素。故术前常规予静脉输液水化治疗，鼓励双下肢肌肉锻炼，使用低分子肝素或利伐沙班，降低深静脉血栓的发生率。?
参考文献?
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