晋清泉 任娟 马友田
寿光市人民医院麻醉科，山东潍坊 262700
[摘要] 目的 比较腰麻下行髋关节置换术时3种不同剂量轻比重左旋布比卡因的效果。方法 75例拟行髋关节置换术者，按左旋布比卡因的用量随机分为3组，每组25例。A组：5 mg，B 组：7.5 mg，C 组 10 mg，观察阻滞平面、麻醉效果、不良反应。结果 麻醉后20 min时，A组感觉阻滞平面最低T11 (T8~ T12)，满足手术需求（T10）时硬膜外利多卡因用量最多(10.3±2.0)mL，B 组居中:平面为T8(T6~T11)，局麻药量为（4.3±1.9)mL，C 组最高阻滞平面最高T6(T4~T8)，满足手术需求。麻醉效果评定 B组优于 A 、C组，3组患肢Bromage分级比较，B组与C组相当，而A组1、2级增多，差异有统计学意义(P<0.05);麻醉期间 C组不良反应偶见，其中低血压4例，恶心呕吐3例，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在腰麻下行髋关节置换术，左旋布比卡因 7.5 mg能够提供安全而完善的麻醉。
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关键词 腰麻；左旋布比卡因；前列腺电切
[中图分类号] R614[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０126-03
[作者简介] 晋清泉（1965-），男，山东寿光人，本科，主治医师，主要从事临床麻醉工作。
髋关节置换术或全髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术[1]。髋关节置换术病人多有明显的功能障碍，活动不便或长期卧床，易引起下肢静脉血栓形成，术中及术后发生肺栓塞的几率增加。而老年人的多年的慢性病史及长期卧床史使其心肺功能储备下降，骨水泥的不良反应可使患者氧耗增加，严重者出现心律失常、心跳骤停者，影响预后[2-3]。该研究就3种不同剂量左旋布比卡因腰麻液所产生的阻滞平面、麻醉效果、不良反应，选取2011年1月—2012年12月75例在该院择期行髋关节置换手术患者的临床资料为临床麻醉提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院择期行髋关节置换手术患者共75例，男28例，女47例，年龄 60～90岁，体重50～75 kg，ASA I～III 级。其中32例合并原发性高血压病2或3级；15例合并冠心病；11例合并糖尿病。随机将患者分为3组，A 组：男9例，女16例，年龄64~90岁，体重51~74 kg，ASA I～III 级，左旋布比卡因5 mg ；B 组：男10例，女15例，年龄60~86岁，体重50~75 kg， ASA I～III 级，左旋布比卡因 7.5 mg ；C 组：男9例，女16例，年龄62~89岁，体重51~75 kg， ASA I～III 级，左旋布比卡因10 mg。3组患者性别、年龄、体重指数、ASA分级等差异无统计学意义(P>0.05)，排除老年阿尔茨海默病、精神疾病、及听力功能障碍等无法配合者、长期使用精神类镇静药物及患有缓慢性心率失常者、肝肾功能异常者。
1.2 麻醉方法
所有患者术前禁饮食8～12 h，术前 30 min肌肉注射苯巴比妥钠（国药准字H31020502，商品规格2 mL∶0.2 g）0.1 g，阿托品(由武汉大华伟业化工有限公司生产，产品规格：25 g，含量99%)0.3 mg。患者入室后鼻导管吸氧2～3 L/min，应用Datex-Ohmeda多功能监护仪常规监测，开放右上肢静脉通道，麻醉前静脉滴注复方乳酸钠（国药准字Z41020151，）6 mL/kg，麻醉体位为侧卧位，患侧在上(麻醉和手术期间不改变患者体位)，选择L3/4或L4/5间隙，针内针法腰硬联合阻滞。见脑脊液后分别注入由 0.75%左旋布比卡因 2 mL 加注射用水1mL 配成的轻比重腰麻液，A 组 5 mg（1 mL），B组 7.5 mg（1.5 mL），C组 10 mg（2 mL）。速率0. 1 mL/s，退出腰穿针，给药后均硬膜外向头部置管3 cm备用。腰麻后5 min内每间隔1 min以冷刺激法测定麻醉感觉平面，之后每隔4 min测定一次感觉阻滞平面直到平面固定。15 min 后未达到 T10者经硬膜外导管给予 2%利多卡因 3 mL实验量，5 min 后证实导管未在蛛网膜下腔可再追加5~10 mL，直到平面达 T10。麻醉后若SBP≥基础值30%，予麻黄碱（国药准字H37023816）5~10 mg静注；若HR≤50次/min，予阿托品0.5~1.0 mg静注。记录发生低血压和心动过缓的发生率。术毕接自控硬膜外镇痛泵。
1.3 观察指标
针刺法测定感觉平面，记录腰麻液注入后 20 min 时的麻醉阻滞平面及硬膜外利多卡因用量。记录麻醉效果。记录低血压和恶心呕吐的发生率。采用改良Bromage评分，判断运动神经阻滞[3]。
1.4 统计方法
使用spss17.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用 独立样本t检验。阻滞平面采用中位数（M）和四分位数范围（IQR)表示，组间比较采用秩和检验。
2 结果
①3组间20 min 时A组感觉阻滞平面最低T11(T8~ T12)，平面至T10时硬膜外利多卡因用量最多（10.3±2.0) mL，B 组居中:平面为T8T6~ T11，局麻药量为（4.3±1.9) mL，C 组最高阻滞平面最高T6(T4~ T8)，平面至T10时硬膜外利多卡因用量最少（1.2±1.5) mL，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。
②麻醉效果评定B、C 组优于 A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组优14例，良11例，而B组88%达到优，3例为“良”，C组更高，优23例，良仅2例。见表 2。
③3组患肢Bromage分级比较，B组与C组相当，C组25例均达到3级，B组20例达到3级，5例为2级，而A组1、2级增多，分别为2例和13例，3级仅为10例。差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉期间A和 B组低血压发生率均为 4%，无恶心呕吐发生。C组低血压和恶心呕吐的发生率最高，其发生率分别是 20%、8%。
3 讨论
老年病人由于全身生理功能降低，并可能合并多种疾病，多年的慢性病史及长期卧床使其心肺功能储备下降，对麻醉和手术的耐受能力大为降低。根据老年人的特点，麻醉处理的总原则应是麻醉镇痛效果好，但麻醉用量要小；呼吸道通畅，呼吸循环平稳，易控制；对全身和重要脏器功能的干扰少，麻醉恢复快，并发症少。老年人患高血压、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病概率较高[4]，术前应详细询问病史，全面体检并评估其心肺等重要脏器功能，尽量调整好病人的全身状况，使之能耐受麻醉和手术。
随着舒适医疗的深入人心，为减轻体位改变给患者带来的痛苦，很多麻醉医师为髋关节置换术患者选择全身麻醉。但全身麻醉引起的术后谵妄、不能观察患者意识的弊病也尤为突出[5]。本研究为老年患者行椎管内麻醉，麻醉前后适当补液，防止血管扩张后的血压下降，麻醉平面控制在能满足手术需求的最小范围，局麻药的选择应尽可能采用低浓度，小剂量。由于局麻药浓度低，麻醉平面有限，相对单侧麻醉且运动神经阻滞不深，但肌松已能满足手术需求，术者满意。左旋布比卡因是布比卡因的一种纯左旋镜像体药物，其效能与布比卡因相似[6]，但毒性显著减少[7]。该研究中，A组所表现的麻醉效果相对较差，由于使用左旋布比卡因的剂量相对较低，麻醉阻滞平面低于B、C组。 A组5 mg左旋布比卡因在注药20 min 后，最高阻滞平面最低T11(T8 T12)，平面至T10时硬膜外利多卡因用量最多（10.3±2.0）mL，这样低剂量的局麻药降低了腰麻液的效果，增加了手术等待时间。在硬膜外推注利多卡因后，麻醉效果A组优14例，良11例，明显少于B、C组。患肢Bromage分级1级2例，2级13例，增加了患者的不适感，也影响了术者操作。B 组7.5 mg左旋布比卡因在注药20 min 后，最高阻滞平面为T8T6~ T11)，局麻药量为（4.3±1.9）mL，能产生 T10及以上的平面，给予腰麻液20 min 即可满足手术需求。C 组左旋布比卡因用药量10 mg为最大，因而最高阻滞平面也最高T6(T4~ T8)，平面至T10时硬膜外利多卡因用量最少（1.2±1.5）mL，差异有统计学意义（P＜0.01），麻醉阻滞平面也能达到T10及以上，单独依靠腰麻即能满足手术要求，麻醉效果优良率与B组相当，患肢Bromage分级也满足手术需求，但低血压、恶心呕吐等并发症发生率较高，麻醉期间 C组低血压发生4例，恶心呕吐发生3例，高剂量的局麻药在麻醉效果相当的情况下，其不良反应的发生率大大高于B组。由于老年患者心血管系统对应激的反应有限，自主神经系统活性降低[8]。10 mg的左旋布比卡因腰麻液增加了老年患者手术期间循环的不稳定性，尤其在髋关节置换术中骨水泥对患者的影响，因此应避免腰麻液对患者的循环干扰，这与丁生权等[9]在关于氯普鲁卡因复合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手术硬膜外阻滞的麻醉效果中的研究结果相一致。
综上所述，腰麻用于老年患者髋关节置换手术时，选择0.5%轻比重左旋布比卡因 7.5 mg复合硬膜外少量2%利多卡因这种低浓度、小剂量的CSEA对老年人尤为合适，麻醉前后适当匀速补液，术中呼吸和血流动力学无明显波动。
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（收稿日期：2014-05-06）