王苗级
南阳医专第一附属医院，河南南阳 473058
[摘要] 目的 探讨全麻复合硬膜外麻醉对老年患者单肺通气肺内分流及动脉氧合产生的影响分析。方法 选取我院2011年4月—2013年8月收治的120例老年开胸手术患者进行回顾性分析，随机分成三组，即全麻组(S组)、全麻复合1.0%利多卡因硬膜外麻醉组（L1.0组）、全麻复合1.5%利多卡因硬膜外麻醉组（L1.5组），每组各40例。观察三组患者术中一般资料对比以及麻醉药物剂量应用。结果 相较于S组而言，L1.0组与L1.5组在药物剂量应用上明显低于S组（P<0.05），有统计学意义；三组患者在手术时间、出血量以及麻醉时间方面的比武显著差异（P>0.05），有统计学意义。结论 全麻复合硬膜外麻醉在治疗老年开胸手术患者通气阶段，可以使让患者肺内分流提升，动脉氧合下降，该治疗方案安全可靠，能够显著提升患者的治愈率，值得在临床推广。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 全麻复合；硬膜外麻醉；单肺通气
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（c）-0172-02
临床行胸科手术拥有创伤切口大、应激反应（stress）强且手术治疗时间长，患者在术后常伴有强烈疼痛等特点。故而，更加要求临床手术阶段，医师应用麻醉剂的深度需要控制适当，镇痛健全。由于老年患者普遍对临床药物的耐受性具有不同水平的弱化，也因为其肝肾功能的退行性病变，导致麻醉药物于人体中的清除作用与代谢能力进一步减缓[1]。因此，如果在手术阶段只纯粹地应用全麻治疗，其用量通常难以准确掌握，有时常会出现患者在麻醉苏醒期间发生自主呼吸恢复延迟等状态，更有甚者，极可能危及生命安全。根据临床研究显示，全麻复合硬膜外麻醉治疗老年开胸手术患者的临床期间具有显著的疗效肯定，选取我院2011年4月—2013年8月收治的120例老年开胸手术患者进行回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2011年4月—2013年8月收治的120例老年开胸手术患者进行回顾性分析，根据患者资料得知，其中男62例，女58例，年龄为63～72岁（平均年龄66.8岁）。所有经术前身体检查均显示：心电图正常、无心功能衰竭及内分泌疾病、用力肺活量>65%。无肝肾功能不全、心脏病、酒精依赖、肺炎、肺水肿。S组男20例，女20例，年龄为63～68岁（平均年龄64.3岁）；L1.0组男22例，女18例，年龄为64～71岁（平均年龄66.3岁）；L1.5组男20例，女20例，年龄为65～71岁（平均年龄68.4岁）。所有患者皆符合国家的相关诊断标准，确诊需行开胸手术。所有患者均无精神病史，无神志不清，无智力障碍以及沟通障碍，三组患者在性别、年龄上无显著差异性(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
手术进行阶段，L1.0组给予1.0%利多卡因5 mL，L1.5组给予1.5%利多卡因5 mL，S组通过右颈内进行静脉穿剌，全麻程序诱导与维持水平与L1.0组、L1.5组相同。L1.0组、L1.5组注药速度皆0.25 mLs，术中持续微量栗泵入4 mL/h。
三组患者皆通过医用麻醉设备进行机械通气，吸入氧浓度1.0，潮气量6 mL/kg，呼吸频率12bpm，呼吸比1:2。呼气末二氧化碳维续于35～45 mmHg这个阶段。在患者进行手术后的1h，输液速度可操作在4 mL/kg/h，按住患者在术中的实际出血量的大小，适当的调节合理的输液速度，对于部分血红蛋白显示小于100g/L的患者可以酌情权衡进行输血措施。在麻醉阶段，倘若有患者平均动脉压相对于常规数值降低>20%或HR<50次/min，可利用静脉注入方式行麻黄碱5mg/次与阿托品0.3mg/次。
1.3观察指标
三组患者在手术阶段，医护人员皆持续性监测患者下列指标:ECG、心率、血压、MAP、CVP、PETCO2、SPO2、VT、FIO2、Paw、BIS。
1.4统计学分析
研究中所得到的相关数据采用spss 12.0统计学数据处理软件进行处理分析，连续性变量以均数±标准差（x±s）表示，组间对比应用两独立样本计量资料采用t值检验，计数资料采用χ2值检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1药物剂量
如表1所示，相较于S组，L1.0组、L1.5组在应用药物苏芬太尼、丙泊酚、去甲本可松、异丙酚的剂量使用方面皆明显低于S组，S组与L1.0组、L1.5组存在显著差异（P<0.05），统计学有意义。L1.0组与L1.5组药物剂量使用不存在显著差异（P>0.05），统计学无意义。
2.2术中时间
如表2所示，三组患者在手术时间、麻醉时间、出血量输液量方面均不存在显著差异（P>0.05），统计学无意义。
3讨论
硬膜外麻醉在临床治疗中已经应用了六十余年，但其药物的功能机理在临床研究中始终没有统一的定论。现阶段，许多专家学者较为一致的看法是认识，当硬膜外出现阻滞的时候，局麻药经过许多种不同的途径产生的效用。而其中，主要是以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞神经根，以及局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔发生类似地迟缓的脊麻为重点的功能体现作用方式[2]。研究所使用的利多卡因属于临床一种氨酰基酰胺类中效局麻药，该药物具有见效迅速，使患者自身肌肉松弛保持良好状态且持续时间相对比较短。择取合理适量浓度的利多卡因应用于硬膜外麻醉，能够弱化局麻药浓度的同时，进一步缩减了药物的使用剂量，这在一定程度上也减少了局麻药所可能引发的不良临床症状反应。大容量局麻药阻滞的范围较为广泛，而其中的“容量”便是直接影响硬膜外阻滞中“量”的关键性指标，浓度处于较高水平的局麻药必然也会使患者的神经组滞处于更完全状态，显而易见，其中“浓度”同样是直接影响硬膜外阻滞“质”的关键性原因。
现阶段临床对成年人进行手术时，倘若需要进行硬膜外麻醉，所应用的利多卡因浓度一般控制在2%，事实证明，2%浓度在镇痛与肌肉松弛方面疗效比较显著，其阻滞的平面通常都可以良好地满足手术所需要具备的要求。但是，这个浓度对患者的心血管系统往往会产生较大的不良影响，重点可以表现为：患者的血压会逐渐开始下降、心率开始减缓、倘若平面维持在比较高的状态还可以导致出现呼吸抑制，危险程度较高。尤其，对于部分老年患者而言，由于老年患者普遍对临床药物的耐受性具有不同水平的弱化，也因为其肝肾功能的退行性病变，导致麻醉药物于人体中的清除作用与代谢能力进一步减缓，因此出现麻醉意外事故的危险性也在进一步增大，因此，我院对老年患者所使用的利多卡因浓度皆<2%[3]。
临床研究显示，L1.0组、L1.5组在应用药物苏芬太尼、丙泊酚、去甲本可松、异丙酚的剂量使用方面皆明显低于S组，S组与L1.0组、L1.5组存在显著差异（P<0.05），统计学有意义。三组患者在手术时间、麻醉时间、出血量输液量方面均不存在显著差异（P>0.05），统计学无意义。利用药理试验分析能够发现，应用浓度在1.5%的利多卡因，在阻滞完善时间方面，相对于1.33%、2%浓度的利多卡因更短其药理机制可以解释为在使用了1.33%浓度的利多卡因在一定过得时间阶段所释放出的碱基含量比较少，因此，利用髓鞘神经纤维屏障后无法能够及时有效的生成足够量的阳离子和神经纤维细胞钠通道阴离子膜受体结合，从而出现了神经阻滞的药理功能，也就进一步延伸了麻醉阻滞的完善时间。而如果应用2%浓度的利多卡因，便会因为浓度高的原因，使得局部组织液的调节整合的时间也相对会比较长，解离出具备药理活性功能的碱基的时间也开始会相对应的延长，最终，需要实现阻滞的需要时间也开始随之延长。而应用1.5%浓度的利多卡因其阻滞的表现疗效亦会优于1.33%及2%浓度的利多卡，究其原因主要是因为使用1.33%浓度的利多卡因之后，患者的肌张力松弛度无法真正的达到手术的要求，而使用2%浓度的利多卡因则会因为患者术后神经周围利多卡因的残留浓度始终较高，最终可能致使患者在手术之后的运动功能恢复阶段的时间也开始延长[4]。
综上所述，根据临床研究显示，1.5%利多卡因溶液处于13~16 mL最为理想，一旦低过该浓度其麻醉的药理作用便会弱化，患者疼痛反应剧烈，并且可能出现躁动从而影响手术，另外，手术期间麻醉辅助用药的剂量曾大，对患者呼吸、循环系统均会产生较大干扰。超过这个浓度的麻醉其并发症也会出现显著上升，其临床表现便是对呼吸系统抑制显著加强，更有甚至可能会直接致使呼吸暂停，患者发生严重低血压[5]。1.5%利多卡因该浓度的药液其优势在于镇痛效果较为完善，患者肌肉张力降低，阻滞区域安全[6]。可以肯定，全麻复合硬膜外麻醉能够使患者肺内分流提升，动脉氧合下降，相对于全麻，该治疗更为安全可靠，可以显著提升患者的治愈率，值得在临床推广。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 黄林君,李晓玲.全麻复合硬膜外麻醉对胃癌根治术患者应激及炎性反应的影响[J].当代医学,2013(13）：38-40.
[2] 董鹏,李玉华,郭盟迪.全麻复合硬膜外麻醉对老年腹腔镜结肠癌根治术患者术中血流动力学的影响[J].临床和实验医学杂志,2013(21)：1726-1729.
[3] 曲海霞,崔永康.硬膜外麻醉经皮肾镜手术中丙泊酚镇静效果观察[J].中国卫生产业,2011(23)：44-45.
[4] 陈伟元,王焕彬.全麻和硬膜外麻醉对老年患者骨科手术后认知功能的影响[J].医学综述,2013(12)：2274-2275.
[5] 刘树国.腰硬联合麻醉和持续硬膜外麻醉在剖宫产的应用[J].中国保健营养,2013(5)：1108.
[6] 夏瑞,尹泓,陈恭达.右旋美托咪啶复合异氟烷对单肺通气肺内分流及动脉氧合的影响[J].心肺血管病杂志,2012(2)：117-120.
（收稿日期：2014-07-29）