文／中日医院心内科主任医师柯元南
硝酸甘油是少数历经百年历史的老药之一，曾经有过辉煌的经历，在冠心病治疗领域独领风骚数十年。即便在今天，虽然新药辈出，经过百年时间的洗礼，大浪淘沙，硝酸甘油老而弥坚，仍然屹立不倒，在冠心病防治领域不可或缺。
硝酸甘油也称作硝化甘油，1847年由意大利化学家索布雷罗(Ascanio Sobrero)发明。他用硝酸和硫酸处理甘油后，得到一种黄色油状透明液体，称作硝化甘油。1864年瑞典发明家诺贝尔(Alfred Bernhard Nobel)发现，硝化甘油经过撞击或用雷管引爆可以发生爆炸，因而发明了炸药，使其在军事和生产中有了广泛的用途。诺贝尔因而致富，并于1895年临终时用其一部分财富设立了诺贝尔奖，用以奖励在物理、化学、生物、医学和文学方面有贡献的人，以及在促进国际友善、废除或裁减常备军、促进和平事业有贡献的人。该奖项每年12月10日在诺贝尔逝世日颁发。1968年又增设了经济学奖。所以，举世闻名的诺贝尔奖源于硝化甘油或硝酸甘油的发明。
硝酸甘油在医疗方面，具有血管扩张的作用。它用于心绞痛的治疗也有一百多年的历史。在相当长的时间内，硝酸甘油是唯一的抗心绞痛药物。尽管我们现在已经有为数众多的抗心绞痛药物，但是硝酸甘油在缓解心绞痛发作方面仍然疗效确切，不可替代。
硝酸甘油的作用机制
硝酸甘油主要的作用机制就是它有血管扩张作用，对动脉和静脉都有扩张作用，以静脉扩张为主。血管内皮细胞自己产生的一氧化氮(NO)又称为内源性血管舒张因子，它可以通过一系列的代谢过程，松弛血管平滑肌，引起血管舒张。硝酸甘油分子中含有3个硝基(-N02)．通过与平滑肌细胞内的巯基(-SH)结合，也可产生NO使血管扩张．其抗心绞痛的作用即源于此。
硝酸甘油的用药途径
硝酸甘油口服后，经胃肠道迅速吸收，在肝脏迅速代谢为1，2-硝酸甘油、1，3-硝酸甘油以及单硝酸盐，最后代谢为丙三醇。这些代谢产物经肾脏排泄。硝酸甘油半衰期很短，仅1～4分钟。1，2一硝酸甘油、1，3-硝酸甘油以及单硝酸盐的扩张血管作用较硝酸甘油弱，半衰期较硝酸甘油长，约40分钟。在新的硝酸酯类药物如二硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯出现后，这些新的硝酸酯类药物口服，较少或没有肝脏首过代谢，较硝酸甘油药效持续时间更长，因而逐渐取代了硝酸甘油口服片剂。所以，目前硝酸甘油一般不主张口服，而主张舌下含化，或舌下喷雾，或经皮肤用药（透皮吸收），或直接静脉滴注。这些胃肠道以外的给药途径，可以使硝酸甘油发挥更好的疗效。
舌下含化硝酸甘油片时，药物经口腔黏膜迅速吸收，1～2分钟可以起效，药效可以维持20—30分钟。舌下喷雾用药时，起效更快，约80%患者可以在30秒至1分钟起效．4分钟达到药效高峰，疗效可维持15～30分钟。硝酸甘油片和硝酸甘油喷雾剂舌下给药，是硝酸甘油用以缓解心绞痛发作最常用的用药途径。
硝酸甘油经皮肤透皮吸收时，一般每小时经皮肤吸收0.2～0.4毫克，每日使用12—14小时，间歇10～12小时，即每日早晨贴上晚上揭下。硝酸甘油的这种给药途径不是为了缓解心绞痛发作，而是为了预防心绞痛发作。间歇用药的目的是为了防止硝酸甘油耐药发生。贴药的位置对疗效没有影响。
硝酸甘油经静脉用药时，一般将5毫克硝酸甘油用生理盐水稀释，再用输液泵以每分钟5微克的速度开始滴注，以后根据患者的反应和是否达到疗效，可以每隔3～5分钟增加5微克／分钟，直至取得疗效。最大剂量可以达到20微克／分钟。在心衰、肺水肿、高血压急症或不稳定型心绞痛等情况下，往往需要静脉用药。
硝酸甘油缓释片可以口服，用以预防心绞痛发作。鉴于目前已有更好的药物（如二硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯），硝酸甘油缓释片已经退出临床应用。
（待续）