摘 要：目的：分析呼吸训练结合体外膈肌起搏的优化肺康复护理在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的应用效果。方法：选取本院2019年1月至2021年12月收治的60例慢性阻塞性肺疾病患者为研究对象，按照护理方式的不同分为对照组和观察组，各30例。两组患者均行常规治疗，对照组患者同时进行护理训练，观察组在上述基础上结合体外膈肌起搏进行优化肺康复护理，两组患者均连续干预20 d，比较两组患者护理前后肺功能指标、膈肌活动幅度、活动耐力及生活质量评分。结果：护理前，两组患者肺功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，观察组患者肺功能指标均优于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。护理前，两组患者膈肌移动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，观察组患者膈肌移动度明显高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。护理前，两组患者6分钟步行距离（6MWD）、呼吸劳累感觉（POD）、慢性阻塞性肺疾病测试（CAT）评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，观察组患者6MWT远于对照组，POD评分、CAT评分均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：体外膈肌起搏器是促进肺功能改善的有效途径，联合应用呼吸训练可协同促进慢阻肺患者肺功能改善，更好地提升患者运动耐力与生活质量，具有临床推广价值。
关键词：呼吸训练;体外膈肌起搏器;慢阻肺;肺功能;膈肌移动度;
慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是以气流持续受限为主要特征的一种肺部疾病，患者因气流持续受限而出现慢性缺氧以及呼吸肌肉收缩无力等，表现为运动耐力减弱、呼吸困难等症状，尤其是中重度慢阻肺患者症状表现更为明显[1]。有研究显示，对慢阻肺患者进行肺康复训练可有效促进其肺功能康复。常规肺康复训练一般采用呼吸训练，即通过控制呼吸肌深慢呼吸锻炼，使患者由浅促呼吸形态向深慢呼吸形态转变，但因呼吸肌锻炼动作烦琐、见效慢，多数患者锻炼依从性较差，导致其错过肺功能最佳康复时机[2]。有研究显示，慢阻肺患者膈肌明显受损会导致其肺功能减弱[3]，因而，如何尽快恢复慢阻肺患者膈肌功能是临床呼吸内科医护人员亟待解决的问题。体外膈肌起搏是利用电刺激诱发膈肌神经电位变化进而刺激膈肌规律收缩，达到促进膈肌功能改善的一种方法，近年来在慢阻肺患者肺功能康复研究中应用较多[4,5]。但呼吸训练与体外膈肌起搏联合应用较少，鉴于此，本研究选取本院2019年1月至2021年12月收治的60例慢性阻塞性肺疾病患者为研究对象，探讨呼吸训练结合体外膈肌起搏的优化肺康复护理在老年慢阻肺患者中的应用效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2019年1月至2021年12月收治的60例慢阻肺患者为研究对象，按照护理方式的不同分为对照组和观察组，各30例。对照组男性19例，女性11例；年龄50～78岁，平均年龄（66.38±6.47）岁；病程3～14年，平均病程（7.29±1.75）年；受教育程度：初中及以下13例，高中（含中专）10例，大专及以上7例。观察组男性21例，女性9例；年龄48～78岁，平均年龄（65.76±7.04）岁；病程2～14年，平均病程（7.35±1.70）年；受教育程度：初中及以下11例，高中（含中专）11例，大专及以上8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中慢阻肺相关诊断标准[6]。(2)符合体外膈肌起搏的适应证。(3)无恶性肿瘤或认知功能障碍等。
排除标准：(1)存在肌无力、胸廓畸形或其他原因所致的神经肌肉疾病。(2)恶性肿瘤疾病、恶性胸腹水或近期行胸腔或腹腔手术者。(3)伴外伤史。(4)伴其他呼吸系统疾病等。
1.2 方法
两组患者在常规治疗情况下，对照组患者同时进行护理训练，在进行呼吸训练期间注意观察患者血氧饱和度及呼吸频率等情况，若出现发绀、喘憋、剧烈咳嗽以及呼吸困难等情况应立即停止，并接受吸氧、血氧饱和度监测等处理，待症状消退或缓解后再行呼吸训练。呼吸训练的具体方法：(1)腹式呼吸。患者取舒适体位并放松全身，左手置于胸前，右手置于上腹部，然后闭嘴经鼻缓慢深呼吸，吸气时腹部隆起，右手上抬，呼气时腹部塌陷，右手向前下方按压，促使膈肌恢复，尽量呼尽气体，注意吸气、呼气比为1∶2，呼吸频率为8～10次/min，每次10 min,3～4次/d。(2)缩唇呼吸。放松腹部，经鼻深吸气，然后缩唇以“吹蜡烛样”将气体缓慢呼出，吸气、呼气比为1∶2，呼吸频率为8～10次/min，每次15 min,3～4次/d。(3)深呼吸憋气。取放松体位，经鼻缓慢深吸气，并维持数秒钟，以利于气体充分交换，促使部分处于塌陷状态的肺泡重新扩张，再经口缓慢呼出气体或配合缩唇呼吸方式（吹蜡烛样）将气体呼出。每次训练时间为8～10 min,3～4次/d。
观察组在上述基础上结合体外膈肌起搏进行优化肺康复护理。采用广州雪利昂生物科技有限公司HLO-GJ134型体外膈肌起搏器进行干预，干预前利用消毒棉球对局部皮肤予以消毒，将起搏电极分别置于患者两侧胸锁乳突肌外缘下方1/3处，将辅助电极分别置于患者两侧锁骨中线与第二肋骨相交处，避开瘢痕及颈动脉窦，并用胶布将电极固定，然后调节起搏器参数，注意起搏器刺激强度由弱至强递增，强度以患者耐受、感觉舒适为主，起搏次数设置为10～12次/min，脉冲频率为30～40 Hz，每次时间为30 min,2次/d，每次应用体外膈肌起搏器干预均在上、下午结束呼吸训练30 min后，20 d为1个疗程。
1.3 观察指标
(1)比较两组患者护理前后肺功能指标。主要包括最大通气量（MVV）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、肺活量（VC）及第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC），采用肺功能检测仪对两组患者护理前后各项肺功能指标进行检测。(2)比较两组患者膈肌活动幅度。膈肌移动度评估：患者取仰卧位且上半身抬高30°，将超声探头分别置于左右侧肋缘下锁骨中线与腋前线中间位置，测量左侧/右侧半膈肌。采用美国GE-E9 B型超声检测仪观察膈肌位置，图像显示一条呈弧形的强回声带即为膈肌，然后调整探头，选择最佳显影切面，待患者呼吸平稳、膈肌运动平稳，且超声显影清晰后切换M型超声，M线近乎垂直于膈肌后，指导患者进行深呼吸，使膈肌尽量下移或上抬，膈肌下移最低点与上抬最高点间的垂直距离即为膈肌移动度。(3)比较两组患者护理前后活动耐力。活动耐力评估：a.6分钟步行距离（6MWD）。指导患者在空旷平坦的室内（如走廊）步行，且尽快行走，若觉疲累可原地适当休息，然后继续行走，6 min后停止并记录行走距离。b.呼吸劳累感觉（POD）。利用Borg呼吸困难障碍评分评估患者呼吸时用力程度，采用0～10分计分，0分为一点也不觉得呼吸困难或疲累，10分为呼吸极度困难或非常疲累，分值越高表示呼吸困难程度越严重。(4)比较两组患者护理前后生活质量评分。采用慢性阻塞性肺疾病测试评分（CAT）进行评定，量表包含情绪、睡眠、咳嗽、咳痰等6个主观维度及8项日常运动，每项分值均为0～5分，满分为0～40分，得分为0～10分表示患者生活受到轻微影响，11～20分表示患者生活受到中等影响，21～30分表示患者生活受到严重影响，31～40分表示患者生活受到非常严重的影响，即分数越高表示患者生活质量受影响越严重[7]。
1.4 统计学方法
采用spss 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理前后肺功能指标水平比较
护理前，两组患者肺功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，观察组患者肺功能指标均优于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者护理前后肺功能指标水平比较（s)
注：与对照组护理后比较，(1)P<0.05。
2.2 两组患者膈肌移动度比较
护理前，两组患者膈肌移动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，观察组患者膈肌移动度明显高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者膈肌移动度比较（±s,cm)
注：与对照组护理后比较，(1)P<0.05。
2.3两组患者护理前后活动耐力及生活质量评分比较
护理前，两组患者6MWT、POD评分、CAT评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，观察组患者6MWT远于对照组，POD评分、CAT评分均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组患者护理前后活动耐力及生活质量评分比较（±s)
注：与对照组护理后比较，(1)P<0.05。
3 讨论
慢阻肺患者因气流持续受限而出现肺通气功能降低，长期缺氧降低膈肌移动性，使肺通气量明显减少，使患者呼吸频率明显增加，极易出现呼吸肌疲劳，而呼吸肌疲劳会逐渐增加呼吸道阻力，使膈肌储备能力降低，加剧机体缺氧与二氧化碳潴留，进而发生呼吸衰竭。有研究显示，呼吸功能锻炼可较大程度缓解呼吸肌疲劳，促进患者肺功能改善[8]。传统呼吸功能锻炼主要是通过延长呼气时间、增加小气道腔内压力来避免小气道腔过早出现塌陷或闭合情况，保持气道通畅，使部分肺泡残气得以排出，保证呼吸顺畅，进而促进肺功能改善，但因起效缓慢、患者配合依从性差等导致呼吸功能锻炼效果并不十分理想。呼吸的原动力主要为呼吸肌作用，膈肌作为呼吸肌的重要组成部分，在肺康复中发挥着重要作用。体外膈肌起搏通过利用体表电极刺激患者膈神经，进而刺激膈肌进行有规律的收缩，而膈肌的收缩运动与肺通气功能有着重要联系，特别是在维持肺正常通气与换气方面有着重要作用。处于膈神经支配下的膈肌运动，可增加膈肌收缩力，明显增加胸廓容量，增加肺潮气量，进而有效促进肺功能改善。在慢阻肺患者急性加重期与稳定期应用体外膈肌起搏器进行肺康复干预，发现联合应用体外膈肌起搏可在短时间内促进患者肺功能与生活质量改善，大大缩短其住院治疗时间。在稳定期慢阻肺合并慢性呼吸衰竭患者应用无创常生活质量与运动耐受力。
综上所述，体外膈肌起搏器直接作用于膈肌，通过电刺激刺激膈肌收缩，改善膈肌功能与结构，能有效促进肺功能改善，且操作简单、费用低廉，具有较高的安全性，联合应用呼吸训练可协同促进慢阻肺患者肺功能改善，更好地提升患者运动耐力与生活质量。
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