袁诚：东莞市虎门中医院广东东莞523938
周苏晋：广东省第二人民医院广东广州510317
万娜：清远市妇幼保健院广东清远511500
通讯作者：周苏晋
【摘要】目的
探讨超声新技术诊断子宫内膜癌及判断肌层浸润深度的价值。方法收集2010年1月～2014年3月在我院经手术治疗的子宫内膜癌患者150例。全部病例术前均应用经阴道实时三维超声多平面成像等超声新技术诊断子宫内膜癌及肌层浸润深度评估(3-DTVS组)；其中，45例经核磁共振(MRI)检查(MRI组)，以术后病理结果为标准，判断两组诊断子宫内膜癌及其肌层浸润情况的符合率。另选经病理证实的50例子宫内膜良性病变者作三维能量多普勒血管成像（3D-CPA）对照（对照组）。结果经3-DTVS诊断子宫内膜癌的符合率为90?7％，判断肌层浸润的符合率为78?3％。应用3-DTVS与MRI诊断子宫内膜癌及肌层浸润准确率两组间无显着性差异(?p?>0?05)。良恶性组比较，3-DTVS组血管成像表现为癌灶区血管异常丰富,不规则，走行紊乱，呈线球样或草团征。VI值在恶性组与良性组比较有显著差异(?p?＜0?01)，FI、VFI值在恶性组与良性组比较有差异，(均?p?<0?05)。结论超声新技术对诊断子宫内膜癌及肌层浸润深度有重要临床价值，3D-CPA是一项无创的、定量的检查病灶血管的新方法和指标。
【关键词】超声新技术核磁共振子宫内膜癌肌层浸润
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the new technique in the diagnosis of endometrial carcinoma and myometrial invasion depth value.
MethodsFrom 2010 January to 2014 March in our hospital after operation for treatment of 150 cases of endometrial cancer patients. All cases were applied in endometrial carcinoma and muscular layer infiltration depth assessment of new technology of ultrasonic diagnosis (3 DTVS group); 45 cases by nuclear magnetic resonance (MRI) examination as control group (group MRI), on the basis of the postoperative pathological results as the standard, the judgment of two groups of diagnosis in endometrial carcinoma and its muscular layer infiltration condition coincidence rate. Select the benign lesions in 50 patients with endometrial pathology as a 3 DTV angiography control.
ResultsAfter 3 DTVS in the diagnosis of endometrial cancer with the rate of 90.7%, the assessment of myometrial invasion were 78.3%. Application of 3 DTVS and MRI in the diagnosis of carcinoma of endometrium and myometrium invasion accuracy rate between the two groups no significant difference (?p?>0?05).
ConclusionUltrasonic technology to the diagnosis of endometrial carcinoma and muscle layer infiltration depth has important clinical value. 3D-CPA is a new method and index of vascular lesions in a noninvasive, quantitative.
【Key words】The new technology of ultrasonic, Magnetic resonance imaging(MRI),Endometrial carcinoma,Myometrial invasion
【Author′s address】Dongguan Humen Hospital of traditional Chinese Medicine, Dongguan city, Gongdong Province 523938 PRC?
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.033
子宫内膜癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率逐年上升。目前，诊断子宫内膜癌及肌层浸润的影像学方法有MRI、CT、超声等，各具优缺点。传统的二维超声、彩色多普勒超声方法较为粗糙，缺乏定量分析指标。近年来，超声新技术迅速发展，然而在诊断子宫内膜癌及评估肌层浸润的价值方面研究、报道较为少见。笔者对经手术和病理确诊的150例子宫内膜癌进行分析，探讨包括使用经阴道实时三维超声的多平面成像、内膜容积测量及三维能量多普勒血管成像等超声新技术对判断子宫内膜癌及其浸润深度的诊断价值。 ?
1资料与方法?
1.1研究对象?
选择2010年1月～2014年3月，在我院经手术、病理确诊的子宫内膜癌患者150例，平均年龄56?0岁。临床表现：99例为绝经后不规则阴道流血，51例为围绝经期月经过多或月经紊乱。另选经病理证实的50例子宫内膜良性病变者作3D-CPA对照。?
1.2仪器与方法?
1.2.1仪器:采用VOLUSON 730 Expert、VOIUSON E8三维超声诊断仪(具有三维血管重建功能及VOCAL软件)，探头频率为5～9 MHz。?
1.2.2检测方法:150例子宫内膜癌及50例子宫内膜良性病变者均做超声新技术检测。患者排尿后取膀胱截石位，经阴道先在二维模式下显示子宫矢状面及内膜,见图1，然后，启动三维模式，将容积框包绕子宫，扫描角度为135°，固定探头自动扫描成像，见图2。应用表面成像模式，观察并测量子宫肌层厚度和癌灶的肌层浸润深度。全部病例均行经阴道实时三维超声检查(3-DTVS组)，45例经MRI检查(MRI组)，两组结果对照，以病理诊断作为标准判断符合率及肌层浸润情况。
1.2.33-DTVS组成像后进入虚拟器官计算机辅助分析系统（VOCAL）,选择15°旋转步进，以子宫内膜的宫底及宫颈内口为上下限，超声仪自动给出子宫内膜的容积。重复测量3次，取其平均值，用以判断子宫内膜容积与诊断子宫内膜癌肌层浸润的关系。 ?
1.2.4选择三维彩色多普勒血管成像模式，显示子宫内膜及肌层内血流状况，观察癌灶中血管生长的方向、形态并测量癌灶血管分布范围。?
1.2.5启用能量多普勒及三维模式对病变区进行三维扫描。进入VOCAL程序，自动算出该病灶的VI(血管指数)、FI(血流指数)、VFI(血管-血流指数)三个参数值，对每一个感兴趣区扫描三次，取其平均值。 ?
1.3统计学处理?
计量资料采用卡方检验计算；采用Spearman相关分析计算内膜容积与肌层浸润的关系。?
2结果?
2.13-DTVS组与MRI组诊断情况比较?
3-DTVS组，150例子宫内膜癌，经3-DTVS检查，诊断子宫内膜癌136例,符合率90?7％。漏诊10例，误诊4例。136例子宫内膜癌中有肌层浸润者77例，与病理检查完全符合共61例，符合率9?2％；10例子宫内膜癌漏诊，其中，合并黏膜下子宫肌瘤5例，合并子宫腺肌症3例，合并子宫内膜息肉2例。误诊4例中，经病理诊断，１例为子宫内膜复杂性增生，2例为子宫内膜不典型增生，1例为子宫内膜息肉。MRI组，45例经MRI检查，诊断子宫内膜癌41例，确诊率91?1％，漏诊4例；41例子宫内膜癌中，有肌层浸润者27例，与病理检查完全符合的共24例，确诊率90?5％。比较 3-DTVS组和MRI组两组诊断子宫内膜癌及肌层浸润的确诊率，?p?>0?05。?
2.2内膜容积与诊断子宫内膜癌肌层浸润的关系?
三维超声诊断肌层浸润准依据Olaya报道的标准??［1］?。136例子宫内膜癌的平均容积为(27?2±7?14)ml。其中无肌层浸润组的平均容积为(12?3±3?79)ml；有肌层浸润组得平均容积为(24?19±5?62)ml，两组比较，有显著差异（?p?<0?05）。3D-CPA恶性组较良性组病灶区血管异常丰富,不规则，走行紊乱，呈线球样或草团征。VI值在恶性组与良性组比较有显著差异 (?p?<0?01)，FI、VFI值在恶性组与良性组比较有差异，(均?p?<0?05)。?
3讨论?
3.1超声新技术在诊断子宫内膜癌中的作用?
绝经后妇女卵巢功能衰退，女性激素分泌减少，子宫内膜萎缩变薄，容积也相应的变小。当子宫内膜发生病变时，内膜增厚通常是最早出现的超声改变和重要指标。随着经阴道实时三维超声的应用，其体积测量的准确性得以肯定。如YAMAN等??［2］?认为，在子宫内膜体积测量方面，经阴道三维超声准确性和可重复性明显高于二维超声，可作为诊断子宫内膜癌的新方法。GRUBOECK K??［3］?提出用三维超声测量子宫内膜体积的方法诊断子宫内膜癌，并且认为经阴道三维超声在定性鉴别诊断子宫内膜疾病良恶性上明显占优，并将13 cm?3作为临界值，诊断子宫内膜癌的敏感度100％，阳性预测值97?7％。本组病例经3-DTVS诊断子宫内膜癌的准确率也达到90％。?
3.2超声新技术在诊断子宫内膜癌肌层浸润深度中的作用?
经阴道实时三维超声可根据需要对任意断面进行切割，能收集三维结构的每一点信息，较大地扩展了对图像的观察、分析范围，因此可作为子宫内膜癌肌层浸润尤其是浅肌层浸润的新手段应用于临床。?
3.3超声新技术成像与MRI比较?
MRI检查能清楚显示子宫内膜，并能准确显示肌层、宫颈和淋巴结侵犯，对子宫内膜癌肌层侵犯深度评估价值高，准确率为73％～97％??［4］?。 但MRI对子宫内膜良恶性病变的鉴别诊断价值不够确切。本研究通过超声新技术与MRI检查对子宫内膜癌及肌层浸润判断的准确率相比较，显示两种影像方法对子宫内膜癌的诊断准确率相近。超声新技术为无创性检查，方法简便、快捷，价格低廉，患者更易于接受。而且三维能量多普勒血流成像技术能够显示肿瘤内及肌层血流，为预测肿瘤生长速度及鉴别肿瘤良恶性提供更多的量化依据??［5］?。?
3.4子宫内膜癌超声新技术血管成像表现?
发生子宫内膜癌时，子宫内膜异常增厚，新生血管的形成在肿瘤发生、发展、浸润、转移的过程中起到关键作用。传统的二维彩色多普勒显像(CDFI)因操作简便、无创、可重复等优点，成为妇科常规的影像学检查方法，可在子宫内膜或基底部测到低阻型的动脉血流频谱，受子宫内膜癌浸润的肌层血流亦明显紊乱、增多??［6］?。应用超声三维彩色多普勒血管显像技术，可以进一步立体地显示癌灶区域异常血流整体分布状况，大大扩展了观察的范围和空间，更加全面地了解肿瘤的大小、滋养血管、肌层浸润深度，并且可能对肿瘤生长速度及转移情况提供客观预测，但其漏诊、误诊率较高，且不易量化。3D-CPA是近年出现的能显示器官和肿瘤的三维血流灌注的新型多普勒技术，与CDFI比较，具有更高的血流敏感性和更好的微细血管检出效能，是一项无创的、定量的检查病灶血管的新方法，定量分析的三个参数值在良性与恶性有明显不同，在诊断与鉴别诊断子宫内膜癌方面有重要参考价值。白晓红等??［7］?发现子宫内膜癌的生长、浸润和进展与血管生成有关。3D-CPA可用于检测新近形成的管腔，有红细胞流经的微细血管，因此可用于对子宫内膜癌浸润程度的评估。 〖JP〗?
3.5超声新技术在诊断子宫内膜癌及肌层浸润深度的注意事项?
经阴道实时三维超声测量子宫内膜容积多需使用手动模式,要注意仪器调节，优化图像对比度和亮度，使子宫内膜与宫壁分界清晰，并适当放大图像，以减小测量误差。超声新技术判断子宫内膜癌肌层浸润深度的准确性除了仪器敏感度和超声检查者的经验，还和局部病理改变有关，宫腔积液、积血、积脓，或较大肿瘤压迫宫腔变形，肌层变薄，可能导致假阳性； VALSECCHI??［8］?发现子宫内膜癌同时合并肌瘤或腺肌症也可能影响超声诊断。分析本组资料漏诊病例，均合并子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌症等，考虑以上病变使得宫腔受到挤压、变形，肿瘤浸润部分和正常肌层分界模糊不清，血管走向迂回重叠导致遗漏。提示我们在使用超声新技术检查时要注意是否合并以上情况，以资甄别。?
3.6超声新技术对子宫内膜癌诊疗前瞻?
3-DTVS 能够准确测量子宫内膜体积，进而诊断子宫内膜癌；3D-CPA能够定量分析肿块内部的血流指标，提高了妇科肿瘤的检出率。这些超声新技术为临床提供了无创、便捷、定量研究子宫内膜病变的新方法。但是，在国内外3D-CPA技术目前还处于临床研究阶段，其实用性、准确性还有待于进一步验证。随着研究的深入、大样本资料的积累，有望揭示VI、FI值与子宫内膜癌各临床、病理分期的相关性，指导临床术前较为准确地判断子宫内膜癌的分期，以选择最为合适的治疗手段。?
参考文献?
OLAYA,DUALDE，GARCIA, et al．Transvaginal sonography in endometrial carcinoma：preoperative assessment of the depth of／Vll in 50 cases［J］.Eur j of Radiology,1998，26：274-279．?
［2］YAMAN C，EBNER T，JESACHER K，et al．Rrproducibilityofthree-dimensinal ultrasound endome trialvol umemeasure mentsinpatients with postmenopausal bleeding［J］.Ultrasound Obestet Gynecol，2002，19（3）：282-286.?
［3］GRUBOECK K,JURKOVIC F,SAVVAS M,et al.The diagnostic value of endometrial thickness and volume measurements by three-dimensional ultrasound in patients with postmenopausal bleeding［J］.Ultrasound Obstet Gynecol,1996(4):272-276.?
［4］孙彤，徐小蓉．经阴道超声判断子宫内膜癌肌层浸润深度［J］.中华超声影像学杂志，1998(5)：295-297．?
［5］刘彦红，金正平．经阴道彩色多普勒超声在子宫内膜癌诊断中的应用［J］.中国临床医学影像杂志，2004(6)：335-336．?
［6］孔秋英，谢红宁．妇产科影像诊断与介入治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2001． ?
［7］白晓红，糜若然．子宫内膜癌组织碱性成纤维细胞生长因子表达和微血管密度的临床研究［J］.中华妇产科杂志，2000(6)：348-351．?
［8］VALSECCIHI G，MANGILI L，FRIGERIO D L，et al．Reliability of preoperative evaluation of prognostic factors in endometrial carcinoma［J］.International Journal of Obstet Gynecol，1997，59：35-39．