张艳娟
靖江市妇幼保健所妇保科，江苏靖江 214500
[摘要] 目的 探讨宫颈刮片脱落细胞学联合阴道镜在宫颈癌初筛中的价值。方法 回顾性分析2013年3月—2013年9月期间在我所自愿参加“两癌筛查”的靖城城区35~59周岁有性生活史的女性942例进行宫颈癌筛查研究，按检查方式的不同分入两组，每组471例，观察组采用宫颈刮片脱落细胞学检查，并对检查结果为巴氏Ⅱb级以上、存在高危因素或者肉眼可疑者行阴道镜和镜下活检，对照组仅进行宫颈刮片脱落细胞学检查，比较两组的阳性检测率情况。结果 观察组的阳性检测率76.9%显著高于对照组的66.9%，差异具有统计学意义（P<0.05），观察组宫颈刮片显示巴氏Ⅱb级98例，巴氏Ⅲ级3例，巴氏Ⅳ级3例，阳性率11.04%，362例患者的阴道镜下活检结果显示CINⅠ级29例，CINⅡ级24例，CINⅡ-Ⅲ级25例，CINⅢ级7例，宫颈癌7例，阴道镜诊断宫颈癌符合率为57.14%（4/7）。结论 在宫颈癌初筛中，应首先选择宫颈刮片脱落细胞学进行初筛，对比有异常患者再行阴道镜下检查并取活检明确诊断，联合这两种筛查手段可有效快速的提高检出率，值得临床推广。
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关键词 ] 宫颈刮片；脱落细胞学；阴道镜；宫颈癌
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（a）-0102-02
宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤疾病之一，近年来发病率不断增高，仅次于乳腺癌发病率[1]，对女性的身心健康、日常生活和工作造成了很大的影响。同时早期的宫颈癌以及癌前病变患者的均无明显的临床症状，往往是在夫妻生活过程中阴道出血才会引起一定的重视，然而此时多数已经到了中晚期了，因此对广大女性实行宫颈癌的早期筛查意义重大，能一定程度降低宫颈癌发病率，现笔者将2013年3月—2013年9月期间在我所自愿参加“两癌筛查”的靖城城区35~59周岁有性生活史的女性采用宫颈刮片脱落细胞学联合阴道镜在宫颈癌初筛研究资料整理总结，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2013年3月—2013年9月期间在我所自愿参加“两癌筛查”的靖城城区的942例女性的临床资料，均来自门诊部，且有性生活史。人群年龄在35~59周岁之间，平均（45.6±3.5）岁，病史健康，且无不良嗜好。按检查方式的不同分入两组，每组471例，观察组年龄36~60岁，平均年龄（45.5±3.6）岁；对照组年龄36~59岁，平均年龄（45.5±3.4）岁；两组患者的年龄、病情严重程度等基线特征大体一致（P>0.05）。
1.2方法
观察组均进行宫颈刮片脱落细胞学检查，并对检查结果为巴氏Ⅱb级以上、存在高危因素或者肉眼可疑者进行阴道镜检查和镜下活检，以便明确诊断宫颈癌；对照组仅进行宫颈刮片脱落细胞学检查法。
1.2.1宫颈刮片脱落细胞学检查方法 检查前3 d禁阴道冲洗及上药，24 h内禁同房，非经期。患者取膀胱截石位，在充分暴露子宫颈外口后，用棉签轻轻擦去宫颈表面分泌物，将宫颈刮板插入宫颈管内，于子宫颈外口处将宫颈刮板斜面放置于鳞柱上皮交界处围绕宫颈旋转1周，轻轻刮取该处的黏膜及分泌物。然后将取下的分泌物均匀地涂在有编号的玻片上，立即固定于95%的乙醇内，固定时间不少于半小时，取出后用巴氏染色法染色。采用我国1978年制定的宫颈细胞学诊断标准进行分级诊断，分为巴氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。
1.2.2阴道镜检查的对象筛选 ①宫颈刮片脱落细胞学检查巴氏Ⅱb以上；②有明显异常阴道分泌物且多次药物治疗无效、接触性出血、宫颈炎久治不愈等临床症状或体征；③在检查过程中发现肉眼可见的可疑病灶或者不能确诊的新生物；④性生活紊乱（多个性伴）、初次性生活过早、密产、多产以及患有其他STD（性传播疾病）者；⑤患者有吸烟、酗酒及吸毒史；⑥有宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等家族史者。
1.2.3阴道镜检查方法 在检查前3 d禁阴道冲洗及上药，24 h内禁止性生活、避免双合诊，非经期。嘱患者取膀胱截石位，在阴道窥阴器下（型号：KJ-8200;厂家：徐州诺万医疗设备有限公司）充分暴露患者宫颈阴道部，随后用生理盐水蘸湿棉球轻轻擦试宫颈分泌物，擦拭过程中不可用力，避免出血。粗略地观察宫颈外形、颜色、以及血管等。识别鳞柱交界的位置。在高倍放大镜下观察，确认鳞柱转化区的内界和外界。再于宫颈表面涂5%醋酸溶液，30~60 s后观察宫颈表面上皮变化，每隔2~3 min可重复涂醋酸溶液，最后常规进行碘溶液试验，观察上皮着色情况，对不着色的区域、在异常图像部位或可疑病变部位取多点活检送病理检查。若宫颈刮片为3级或3级以上涂片，宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管送检。
1.3诊断标准
细胞学诊断采用巴氏 5 级分类法，将Ⅲ级及以上的涂片定为阳性；阴道镜诊断名词标准采用2002年第11届国际子宫颈病理与阴道镜联盟大会制定的标准，异常阴道镜图像为醋酸白上皮、点状血管、镶嵌、异形血管及碘阴性区。基本阴道镜诊断包括：正常、LSIL (（HPV 感染/CINⅠ） 、HSIL（CINⅡ或 CINⅢ）、宫颈癌或浸润癌。将 LSIL、HSIL、宫颈癌定为阳性：病理诊断将 CIN 与宫颈癌定为阳性，宫颈炎作为阴性。
1.4 统计学方法
采用spss 17.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组阳性检测率情况的评估比较
观察组的阳性检测率76.9%情况显著高于对照组的66.9%（P<0.05），见表1。
2.1两组宫颈刮片结果
对参与“两癌筛查”的靖城城区35~59周岁有性生活史的女性患者采用宫颈刮片检查，其中观察组异常巴氏Ⅱb级98例，巴氏Ⅲ级3例，巴氏Ⅳ级3例；对照组异常巴氏Ⅱb级60例，巴氏Ⅲ级1例，巴氏Ⅳ级1例；差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2阴道镜下活检结果
对比镜下病理活检结果和阴道镜结果，阴道镜下共检测942例，选择其中362例做阴道活检，活检结果显示CINⅠ级29例，CINⅡ级24例，CINⅡ-Ⅲ级25例，CINⅢ级7例，宫颈癌7例，阴道镜诊断宫颈癌符合率为57.14%（4/7）。具体数据见表2。
3讨论
宫颈癌是女性人群中发病率第二的恶性肿瘤，由于早期宫颈癌往往无较为明显的症状或体征，因此及早的进行宫颈癌筛查有一定预防宫颈癌发生的作用。其中宫颈刮片脱落细胞学检查是一种诊断宫颈癌的有效手段, 宫颈刮片是目前广泛检查子宫颈癌最简便有效的诊断方法。任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女应该开始定期做宫颈癌的筛查，早婚早育、有流产史、性病史、拥有多名性伴侣的女性，都是宫颈癌的高发人群。宫颈刮片检查使子宫颈癌的死亡率至少降低了 70%[2]。优势在于创伤小，可以重复操作，并且取材方便，因此在基层医院广泛使用。需要注意的是染色技巧、涂片制作的均会导致假阴性[3]。除此之外，病理医师应当和临床医师密切沟通，病理医师将可疑的、不满意的涂片及时反馈给临床医师通知复查和随诊，提高了阳性检出率[4]。
阴道镜检查敏感度高，能够进一步的提高筛查率，其优势在于通过阴道镜可以将病变部位放大10～40倍甚至更高[5]，因此可以通过镜下的图像观察更佳微小不易察觉的病变情况，以作出准确的判断，及时发现癌前病变和早期宫颈癌。但值得注意的是但阴道镜诊断尚没有完全统一的标准，在实际检查过程中往往和操作者主观因素有很大关联，操作者的临床经验对诊断结果的影响较大，尤其是巴氏分级相对较低病变，其检出宫颈癌的比例也较低[6]，而对于巴氏分级高的病变，其确诊为宫颈癌的比例也较高，但其医疗成本较高。
传统的宫颈巴氏涂片法仍是宫颈癌筛查的第一选择，通过对脱落细胞检查异常的受检者再行阴道镜活检能够显著提高宫颈癌的诊断率。本研究对筛查宫颈癌应用宫颈刮片脱落细胞学检查与阴道镜联合检查，结果显示：观察组的阳性检测率显著高于对照组（P<0.05），观察组宫颈刮片显示巴氏Ⅱb级98例，巴氏Ⅲ级3例，巴氏Ⅳ级3例，阳性率11.04%，362例患者的阴道镜下活检结果显示CINⅠ级29例，CINⅡ级24例，CINⅡ-Ⅲ级25例，CINⅢ级7例，宫颈癌7例，阴道镜诊断宫颈癌符合率为57.14%（4/7），与赖玉琴等在宫颈脱落细胞学结合阴道镜检查应用于宫颈上皮内瘤变及宫颈癌诊断的评价[8]的研究结果大体一致，说明可应用宫颈刮片法进行宫颈癌的普遍筛查，对于阳性患者进行阴道镜的第二次检查，两种方法相结合，有助于宫颈癌的确诊，而巴氏涂片法、阴道镜筛查单独筛查均具有一定局限性，为了进一步的提高对宫颈癌及CIN患者的筛查检出率，可以联合颈刮片脱落细胞学与阴道镜两种筛查手段，以大大提高癌前病变和浸润癌检查率。
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参考文献]
[1] 童文芳.宫颈刮片脱落细胞学联合阴道镜在宫颈癌初筛中的价值分析[J].中国当代医药,2013,20(4):55-56.
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[4] 李再波,解正新,张和平，等.子宫内膜细胞在巴氏宫颈细胞学检查中的临床意义和处理[J].中华病理学杂志,2013,42(10):708-711.
[5] 张秋霞,刘俊茹.宫颈刮片、阴道镜及HPV检测在宫颈癌筛查中的应用研究[J].中国妇幼保健,2010,25(32):4786-4787.
[6] 覃钰纯.宫颈脱落细胞学联合电子阴道镜检查在农村地区宫颈癌筛查中的应用分析[J].国际医药卫生导报,2013,19(11):1667-1669.
[7] 蔡海荣,郭玲英.宫颈脱落细胞学、HPV检测、阴道镜和组织病理学在诊断宫颈病变中的临床应用[J].中国医药指南,2011,9(20):257-258.
[8] 赖玉琴,黄少娥.宫颈脱落细胞学结合阴道镜检查应用于宫颈上皮内瘤变及宫颈癌诊断的评价[J].广西中医学院学报,2010,13(2):37-39.
（收稿日期：2014-04-08）