[摘要] 目的 对比分析经阴道和腹腔镜治疗重度剖宫产子宫切口憩室的临床效果及手术并发症。 方法 研究2012年1月～2015年1月我院收治的重度子宫切口憩室住院患者58例，术前均经阴道彩超检查和（或）MRI提示子宫前壁剖宫产切口处憩室深度平均≥7.0 mm和（或）测量残存肌层的厚度为≤2.2 mm，明确诊断为重度子宫切口憩室。并排除正在使用宫内节育器、凝血功能障碍，均诊刮排除子宫内膜及宫颈病变。随机分成经阴道组和腹腔镜组，分别行经阴道和腹腔镜子宫切口憩室切除手术，比较两组手术时间、出血量、手术并发症、术后复发等指标。 结果 经阴道手术组平均手术时间（52.0±15.0）min，术中出血量（26.0±8.6）mL，肛门排气时间（4.3±0.8）d，平均住院时间（4.4±1.2）d，住院费用（7818.7±923.5）元，均优于腹腔镜手术组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 目前经阴道手术治疗重度剖宫产子宫切口憩室是最佳选择。
[关键词] 剖宫产；子宫切口憩室；腹腔镜；修补术
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）06-0049-03
Comparative study of transvaginal and laparoscopic in treatment of severe previous cesarean scar defect
ZHANG Yongping
Department of Gynecology and Obstetrics， Jiangxi Provincial People’s Hosipital， Nanchang 330006， China
[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical effect and complications of transvaginal and laparoscopic in treatment of severe previous caesarean scar defect（PCSD）. Methods A total of 58 hospitalized patients be diagnosed severe previous caesarean scar defectin（PCSD） were treated at our hospital from January 2012 to January 2015. Preoperative transvaginal color ultrasound and（or） MRI showed their anterior wall of the uterus cesarean incision diverticulum depth average 7.0 mm or higher and（or） measuring residual muscle layer thickness for 2.2 mm or less. Preoperative curettage excluded endometrial and cervical lesions. If someone using intrauterine device or coagulation disorders were excluded too. The patients were divided randomly into transvaginal or laparoscopic groups， and the results about operative time， blood loss， complications， recurrence and others were compared between the two groups. Results The mean operative time（52.0±15.0） min， blood loss（26.0±8.6）mL， flatus（4.3±0.8）d， average length of stay（4.4±1.2）d， hospitalization costs（7818.7±923.5） RMB for transvaginal surgery group， all of above were superior to the laparoscopic surgery group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Currently， transvaginal surgical treatment of severe PCSD is the best choice.
[Key words] Cesarean section； Previous caesarean scar defect； Laparoscopy； Suture
当今居高不下的剖宫产率，剖宫产术后的并发症凸显出越来越多的社会和医学问题。剖宫产术后子宫切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）即为并发症之一，发病率随之逐年升高，有报道称剖宫产子宫瘢痕愈合不良、缺陷、憩室实际发病率比PCSD更高[1]。在医学诊断、治疗技术日新月异的今天，人们不断追求高质量的生活，剖宫产术后并发症PCSD日益受到患者和妇科医生的重视。
PCSD是子宫切口处的黏膜向外突出，出现局部扩张或囊状的突起形成。吴钟瑜等[2]经阴道超声诊断将PCSD病变程度分为2度：①轻度，表现为子宫下段峡部瘢痕处有一圆形或椭圆形小囊性区，与宫腔相通；或子宫下段峡部瘢痕处浆膜层有一小凹陷，肌层中有裂隙与宫腔相通。②重度，表现为憩室大，憩室深度平均≥7.0 mm（3.0～45.0 mm）。有学者报道以憩室顶部残存肌层厚度判断PCSD严重程度，本研究以选择憩室深度≥7.0 mm和（或） 阴道超声测量残存肌层的厚度为≤2.2 mm为重度PCSD标准，以求探讨重度PCSD较佳的治疗方法。 1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月～2015年1月我院收治的重度子宫切口憩室住院患者共58例，年龄21～43岁，平均（25.6±2.8）岁，手术方式均为子宫下段剖宫产，1次剖宫产43例，2次剖宫产13例，3次剖宫产2例；最近一次剖宫产距出现症状时间约3个月～4年；剖宫产术后月经持续10～20 d不等，经量同术前，周期规律，治疗前经期平均（15.0±5.5）d，部分患者有明显经期下腹胀痛不适。其中13例患者术前口服妈富隆（去氧孕烯150 mg+炔雌醇30 μg，荷兰欧加农制药有限公司，国药准字号H20130491）治疗3个周期[3]，症状缓解后停药随访症状复发，且经期延长症状同治疗前。随机分为两组，经患者同意并签署知情同意书，经阴道组为33例（A组），腹腔镜组为25例（B组），两组间年龄、剖宫产次数、病史时间及经期时间均无统计学差异（P>0.05）。纳入标准：术前均经阴道彩超检查和（或）MRI提示子宫前壁剖宫产切口处憩室深度平均≥7.0 mm和（或）测量残存肌层的厚度为≤2.2 mm，明确诊断为重度子宫切口憩室，并排除患者正在使用IUD或凝血功能障碍，均行诊断性刮宫排除子宫内膜及宫颈病变。见表1。
表1 两组间基本情况（x±s）
1.2 手术方法
月经干净 3～7 d，术前除常规经阴道彩超或MRI外，还需完善血常规、白带常规，凝血功能、肝肾功能、胸片及心电图检查，无绝对手术禁忌证，签署手术知情同意书，术前2 d给予阴道灌洗及肠道准备。
1.2.1经阴道手术（A组） 腰麻成功后，患者取膀胱截石位，消毒外阴阴道，扩宫棒依次扩张宫颈管至F8后置入宫腔镜检查，明确憩室的位置、大小、深度。1∶10000肾上腺打水垫，于膀胱横沟下弧形切开宫颈阴道黏膜，锐钝性分离间隙，钝性上推膀胱，向外牵拉宫颈，可见并扪及宫颈瘢痕组织处凹陷，将扩宫棒置入宫腔内指引，扩宫棒顶端触及瘢痕最薄弱处，再次确认子宫峡部前壁憩室位置、深度。充分暴露宫颈瘢痕处凹陷，扩宫棒指引下手术冷刀充分切除宫颈憩室及周围瘢痕组织0.5 cm，1-0 微乔线间断缝合关闭切口，再褥式间断缝合加固，再行宫腔镜检查发现憩室消失，宫腔恢复正常形态。术后不常规放置引流膜于宫颈膀胱间隙，阴道留置碘伏纱条2 d。
1.2.2 腹腔镜手术（B组） 全麻成功后建立气腹，同经阴道手术组行宫腔镜检查，明确憩室的位置、大小、深度，打开膀胱返折，下推膀胱，举宫器协助暴露子宫下段菲薄处，扩宫棒引导下单极电钩切除憩室及周边瘢痕组织，如有活动性出血双极电凝止血，1-0 微乔线连续锁边缝合，再行内翻褥式缝合部分肌层及子宫膀胱反折腹膜。再次行宫腔镜检查，子宫下段憩室消失。两组术后病理均报告标本为子宫肌纤维瘢痕组织。
1.3 术后治疗及随访
术后给予抗生素预防感染2 d。出院3个月后常规复查阴道超声，定期电话或复诊随访月经、症状缓解情况。
1.4 症状缓解诊断标准
患者月经期较术前明显缩短，经期下腹胀痛不适感明显缓解，阴道超声检查提示子宫前壁剖宫产切口处憩室深度明显变浅或消失，和（或）测量残存肌层的厚度为≥2.2 mm[4]。
1.5 统计学方法
采用spss18.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中及术后指标比较
对手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、总治疗费用等进行评价，两组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组术中及术后指标比较（x±s）
2.2 手术疗效情况
A组中有2例因瘢痕组织与膀胱后壁粘连严重， 上推膀胱较困难，造成膀胱表浅肌层部分断裂，术中发现并立即行膀胱壁修补术，再行经阴道子宫切口憩室切除术，58例手术均顺利，未出现尿道损伤、局部感染、血肿等并发症。
2.3 术后恢复情况
术后随访半年～1年，A组中有31 例术后症状明显缓解，经期明显缩短，无月经淋漓不尽。2例患者无明显缓解，其中1例复查阴道超声，见PCSD较术前明显变浅。A组术后症状缓解率为93.9%，术后经期较术前平均缩短（8.8±2.1）d。B组 22 例术后症状明显缓解，术后症状缓解率为88.0%，术后经期较术前平均缩短（8.7±2.9）d。两组术后经期平均缩短日数差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
3.1 PCSD病因
剖宫产术后子宫切口憩室与患者全身营养、切口感染及局部血液供应有关，也与子宫下段的形成、子宫切口的选择、局部切口愈合情况、术者缝合技术密切相关[5，6]。
3.2 重度PCSD症状
重度PCSD症状表现为经期延长较轻度PCSD更明显，阴道超声或MRI提示切口憩室更大，子宫收缩障碍，因而憩室积聚血液更多，即使经期结束后憩室内经血仍缓慢流出导致月经淋漓不尽[7]。经期的延长，严重影响了患者的生活质量，影响夫妻间和谐的生活；由于子宫内膜长期处于炎症状态，影响了受精卵的着床，使得一部分女性成为不育状态[8]；甚至少数再次怀孕的女性，受精卵正好种植在憩室部位，成为憩室妊娠[9，10]，虽较为少见，但这部分患者以发生早中期妊娠的子宫破裂，引起严重的腹腔内出血，甚至危及生命。因此重度PCSD的诊断及治疗尤为重要。
3.3 重度PCSD诊断
随着妇产科医生对PCSD的认识逐渐提高，超声检查手段日新月异，诊断率和治愈率也逐渐提高，PCSD可通过超声、MRI、宫腔镜、子宫输卵管造影等方法确诊，其中阴道超声是最简便、快捷、廉价、无创的方法，重度PCSD的诊断较轻度诊断更容易。Fabres等[11]认为宫腔镜是诊断剖宫产切口宫壁缺损的金标准，术中采用宫腔镜定位非常必要[12]。 3.4 重度PCSD治疗
目前临床重度PCSD治疗报道较少，类似于轻度PCSD，口服妈富隆可以缓解月经淋漓不净的症状， 一旦停药症状复发[13]，绝大多数专家仍建议以手术切除憩室作为主要治疗方法。开腹手术治疗重度PCSD已遭摒弃，微创手术是大势所趋，其中包括：宫腔镜手术、经阴道手术、腹腔镜手术，以及上述联合术式[14]。报道称宫腔镜下行PCSD切除术治疗的有效率为 84%～92%[15]，仅仅把憩室周边削除，憩室成为宫腔的一部分，所以该法并未能真正切除憩室，尤其是重度PCSD，易引起子宫穿孔、膀胱损伤等手术并发症。本研究采用经阴道手术的方法治疗重度PCSD 33例，术后进行了定期严密随访，该法可以达到完全治愈[16，17]，术中出血少、手术时间较短、术后恢复较快、住院费用低，手术效果满意，术后症状缓解率为93.9%。从本研究结果看，经阴道手术并发症少，即使因炎症粘连、瘢痕组织分离过程中可能出现膀胱损伤，术中如能及时发现并经阴道修补，仍不失为基层医院较理想的手术方式。治疗重度PCSD阴式手术具备以下优势：①腹腔镜术中需要昂贵的腔镜设备，同时对术者腔镜手术技巧有较高要求，而阴式手术利用女性天然腔道，比腔镜手术更加微创化，基层医院也能开展；②腹腔镜手术电刀对切口再次愈合产生不利影响，而阴式手术不用电刀，不产生电损伤，准确无误缝合并加固，有利于瘢痕周边切口愈合。③本研究B组未出现膀胱损伤，但是由于腹腔镜手术操作的难度，仍有膀胱损伤的风险，且术中修补较困难。而阴式手术能充分上推膀胱，充分暴露憩室，直观直接，降低膀胱损伤的风险，且不进腹腔操作，减少感染机率。④阴式手术具有手术时间短、出血少、创伤小、恢复快、住院时间短、无体表切口、术中及术后并发症少、手术费用低等等优点。综上所述，经阴道手术是治疗重度PCSD的最佳选择。
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